FAQ: раздел Какую операцию делать и нужна ли она?

Общие сведения о хирургическом лечении варикозной болезни

Целями
хирургического лечения при ХЗВ С2 являются: улучшение внешнего вида;
устранение или ослабление симптомов ХЗВ. Возможна польза в отношении
снижение риска развития тромбофлебита поверхностных вен и снижения риска
развития ХВН.

Задачи хирургического лечения

  • устранение вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов (в том числе перфорации Тьери и т.п.);
  • устранение варикозных вен.

–        Методы температурной
облитерации (лазерная и радиочастотная). Синонимы: методы температурной
абляции, коагуляции, методы эндовенозной термооблитерации;

–        Традиционное
хирургическое вмешательство, подразумевает приустьевое пересечение или
лигирование БПВ или МПВ с последующим удалением (стриппингом) БПВ или
МПВ;

–        Флебэктомия
варикозных подкожных вен (флебэктомия варикозных притоков БП или МПВ,
минифлебэктомия). Подразумевает использование специального инструмента:
крючков для флебэктомии подкожных вен. Флебэктомия варикозных подкожных
вен может являться как самостоятельным методом лечения [119–121], так и
дополнять стриппинг или эндовенозную облитерацию магистральных подкожных
вен [122–125].

  • Пациентам с ХЗВ С2 (СЕАР) рекомендуется хирургическое лечение с
    целью уменьшения выраженности субъективных симптомов ХЗВ, улучшения
    качества жизни и улучшения внешнего вида.

Уровень убедительности рекомендации В  (уровень достоверности доказательств – 1).

Выбор
метода лечения не влияет существенно на частоту рецидива варикозного
расширения вен на отдаленных сроках наблюдения. Причиной повторного
развития варикозно-трансформированных вен являются естественное
прогрессирование азболевания, неоваскулогенез и технические погрешности в
планировании и проведении лечения [211–213].

  • Рекомендуется выполнение ультразвукового ангиосканирования
    поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также вен малого таза
    всем пациентам с рецидивом варикозного расширения вен нижних
    конечностей для определения причин повторного развития ВБНК, выявления
    сосудов с патологическим рефлюксом, его протяженности, картирования и
    маркировки данных сосудов, а также оценки проходимости глубокой венозной
    системы [214,215].

FAQ: раздел Какую операцию делать и нужна ли она?

Уровень убедительности рекомендации C  (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется использование эндовазальных методов термооблитерации у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей [216].

Уровень убедительности рекомендации В  (уровень достоверности доказательств – 2).

В
упрощенном виде венозная система нижней
конечности представлена поверхностным
и глубоким венозными бассейнами и
соустьями между ними. Крупных поверхностных
венозных стволов на нижней конечности
два – большая (БПВ) и малая подкожная
вена (МПВ), каждая со своей системой
тонких и извитых вен-притоков.

С глубокими
венами они соединяются двумя крупными
соустьями – сафено-феморальным соустьем
(место впадения БПВ в глубокие вены на
уровне верхней трети бедра) и
сафено-поплитеальным соустьем (место
впадения МПВ в глубокие вены на уровне
подколенной ямки). Кроме того, существует
система небольших по протяженности
вен, идущих от поверхностных вен к
глубоким, так называемых перфорантных
вен, расположенных преимущественно на
голени (название обусловлено тем, что
эти вены проходят через отверстия в
плотной сединительнотканной фасции,
разделяющей поверхностные и глубокие
вены, как бы перфорируя ее).

Основная
задача всех современных хирургических
методик лечения варикозной болезни –
устранение тем или иным способом рефлюкса
(т.е. патологического обратного тока)
крови в венозной системе нижней конечности
(подробнее с причинами варикозной
болезни можно ознакомиться в статье
раздела «Заболевания» МедТауна).

Возможно
несколько вариантов течения заболевания,
при которых рефлюкс связан с патологическими
изменениями стенки сосудов и их клапанного
аппарата на уровне впадения поверхностных
вен в глубокие (описанных выше соустий),
на уровне самих поверхностных стволовых
вен (БПВ и МПВ) и их притоков и на уровне
перфорантных вен.

Второй
(но не менее важной) задачей хирургического
лечения является прекращение кровотока
в собственно варикозных узлах
(представляющих собой конгломераты
расширенных притоковых вен) и единичных
варикозных венах-притоках, появление
которых и является в большинстве случаев
причиной обращение к специалистам. Эта
задача также решается либо их удалением,
либо химическим воздействием на эндотелий
сосуда.

В
абсолютном большинстве случаев, варикоз
развивается по стволовому типу (более
90% случаев), т.е. рефлюкс связан с
патологическими изменениями БПВ либо
МПВ (намного реже) и их притоков, чаще
всего с вовлечением в процесс перфорантных
вен. Поэтому основные этапы комбинированной
флебэктомии в большинстве случаев
одинаковы, и различаются только вариантами
хирургической техники.

Техника проведения
комбинированной флебэктомии

Непосредственно перед
проведением флебэктомии в вертикальном
положении пациента производится
маркировка варикозных вен под контролем
ультразвукового
дуплексного сканирования.
Определяются границы несостоятельности
клапанного аппарата магистральных вен,
отмечаются все места впадения притоков,
маркируются сами варикозно расширенные
притоки.

Хирургические методы

Хирургические
методы лечения вен нижних конечностей
при варикозном расширении разделяют
на несколько групп:

  1. Лигатурные
    методы

  2. Методы
    иссечения.

  1. операция
    Маделунга.

  2. операция
    Нарата.

  3. операция
    Троянова – Тренделенбурга.

  4. операция
    Бебкокка

  1. Методы
    разобщения соединительных вен.

  1. операция
    Линтона.

  2. операция
    Кокетта.

  3. операция
    де Пальма

  1. Методы
    перемещения вен и образования фасциального
    бандажа.

  1. способ
    разобщения поверхностной и глубокой
    систем вен в местах патологического
    рефлюкса – современная модификация,
    предложенная В.С. Савельевым и Г.Д.
    Константиновым.

  2. доступ
    к перфорантным венам с использованием
    разреза, предложенного Д. Фельдером

  1. Методы
    клапанообразования и пластики вен

  2. Инвагинационный
    (инверсионный) стриппинг

Как действовать при чреспаховом доступе во время кроссэктомии?

Обнаружив
и выделив этот приток, пересекаете его
между двумя зажимами. Периферический
конец вены перевязываете, а центральный
оставляете на зажиме. Подтягивая вверх
и к себе вену на зажиме, идете по ней
вглубь раны. Выделяете и перевязываете
попавшиеся по ходу притоки, пока не
появится передняя стенка сафены, которая
отличается цветом:

FAQ: раздел Какую операцию делать и нужна ли она?

приток имеет синий
цвет, а сафена — серо-беле­соватая.
Стенку большой подкожной вены осторожно
бе­рете зажимом и подтягиваете в рану,
выделяя из окружа­ющих ее тканей до
появления свободного окна под ней.
Подводите зажим под ствол большой
под­кожной вены, пересекаете его между
двумя зажимами и обрабатываете культю
так же, как при подпаховом доступе.

Чреспаховый доступ, как правило,
расположен непосредственно над сафено-
феморальным соустьем, перечеркивая его
практически поперек. Это может стать
причиной выхода на бедренную вену и
ошибочного манипулирования ею и даже
ранения. Поэтому следует после рассечения
кожи крючками развернуть рану, придав
ей близкое к биссектрисе направление,
и обязательно найти в подкожной клетчатке
сначала какой-либо приток большой
подкожной вены, по которому, спускаясь
в глубину раны, можно дойти до пе­редней
стенки сафены. Далее делаете все так,
как при предыдущем доступе.

Как
идентифицировать большую подкожную
вену во время выделения сафено-феморального
соустья при кроссэктомии?

При
кроссэктомии прежде, чем пересечь
большую подкожную вену, убедиться, что
это именно она. Существует несколько
признаков, по которым можно отличить
поверхностную вену от бедренной. Чаще
всего они отличаются внешним видом:
стенка сафены более светлого тона, более
плотная. Если натянуть ствол большой
подкожной вены, то на коже верхней трети
бедра появляют­ся складки-морщинки
от подтянутых ее притоков.

Рядом с
бедренной веной идет одноименная
артерия, кото­рая прикрывает собой
латеральную часть венозного сосуда и
легко определяется по пульсации. Однако
всех лгих знаков бывает недо­статочно
при вариантах строения венозной систе­мы.
Любое сомнение сле­дует рассматривать
как по­вод отказаться от пересече­ния
большой подкожной пены до выделения
сафено-феморального анастомоза.

Подготовка к проведению комбинированной флебэктомии

  • беременность
    и лактация

  • тяжелая
    общая патология, обуславливающая
    высокий операционно-анестезиологический
    риск

  • выраженный
    атеросклероз артерий нижних конечностей

  • текущий
    тромбофлебит (острый тромбоз глубоких
    или поверхностных вен)

  • неоднократно
    перенесенные ранее тромбозы (относительное
    противопоказание)

  • воспалительные
    или инфекционные заболевания кожи в
    зоне операции (пиодермия, фурункулы и
    т.д., относительное противопоказание)

  • невозможность
    длительной эластической компрессии
    (например, при выраженном ожирении,
    относительное противопоказание)

  • невозможность
    активно двигаться после операции
    (относительное противопоказание)

Перед
проведением комбинированной флебэктомии
нужно пройти стандартное флебологическое
обследование, включающее ультразвуковое
дуплексное сканирование вен, чтобы
определить объем операции и возможность
применения альтернативных малоинвазивных
методик. Кроме того, пациент должен
пройти стандартный скрининг общего
состояния здоровья, включающий:

  • Анализы
    (так называемый клинический минимум:
    общий анализ крови и мочи, коагулограмма,
    биохимия крови, исследования на гепатиты,
    ВИЧ-инфекцию и сифилис)

  • Консультацию
    терапевта и ЭКГ (с заключением о том,
    что противопоказаний по общему состоянию
    здоровья для манипуляции нет)

  • Непосредственно
    перед проведением процедуры необходимо
    побрить ноги и заранее подобрать
    компрессионный трикотаж либо эластические
    бинты. Если операция планируется под
    наркозом, накануне манипуляции делается
    очистительная клизма.

Период
реабилитации после комбинированной
флебэктомии

После
классической комбинированной флебэктомии
пациент находится в стационаре 5-7 дней.
Косметические швы снимаются на 6-7 сутки
(в подколенной области на 10-12 сутки).
Двигательная активность не ограничивается,
но рекомендуется круглосуточное ношение
компрессионного трикотажа в течение
месяца, далее компрессия проводится в
дневное время (на ночь трикотаж можно
снимать). Общие сроки компрессии
определяются особенностями течения
периода реабилитации.

Осложнения
комбинированной флебэктомии

  • Гематомы
    и кровоизлияния

  • Кровотечения

  • Нагноения
    ран

  • Лимфоррея
    и лимфоцеле (образование полостей,
    заполненных лимфой)

  • Нарушение
    чувствительности кожи

Эти
осложнения связаны как с травматичностью
операции, так и с нарушениями в технике
ее проведения. Большинство из них
проходят самостоятельно, только лимфоцеле
и нагноение ран требуют дополнительных
хирургических манипуляций.

Более
серьезные осложнения (тромбоз глубоких
вен голени и тромбоэмболии) при современной
технике проведения операций встречаются
крайне редко.

Отдаленные
результаты после комбинированной
флебэктомии

Окклюзия вен
не была достигнута вследствие особенностей
строения сосудов либо нарушения техники
проведения процедуры

Реканализация
в венах, в которых первично была достигнута
адекватная облитерация

Так называемый
паховый рефлюкс, когда была достигнута
адекватная облитерация основной вены,
а рефлюкс крови фиксируется на уровне
притоков в паховой области.

Б.Б.Баймаханов,
Т.К. Кукеев

ВАРИКОЗНАЯ
БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

/
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ/

Алматы-
2015

Список сокращений

UIP (International Union of Phlebology) – Международный союз флебологов;

АФР – Ассоциация флебологов России;

БПВ – большая подкожная вена;

ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей;

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения;

ДИ – доверительный интервал;

ЛПЭ – линейная плотность энергии;

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра;

микронизированная очищенная фракция флавоноидов);

МПВ – малая подкожная вена;

ОБВ – общая бедренная вены;

ОР – относительный риск;

ПДПВ – передняя добавочная подкожная вена (передняя добавочная большая подкожная вена);

РВ – ретикулярные вены;

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование;

РЧО – радиочастотная облитерация;

СEAP – кллассификация хронических заболеваний вен;

СПС – сафено-поплитеальное соустье;

СФС – сафено-феморальное соустье;

ТАЭ – телеангиоэктазы (телангиэктазы);

УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование;

ХВН – хроническая венознаянедостаточность;

ХЗВ – хроническое заболевание вен;

ЭВЛО – эндовазальная (эндовенозная) лазерная облитерация.

1.
        Александрова Г., Поликарпов
А., Огрызко Е., Голубев Н., Кадулина Н., Беляева И., Гладких Т.,
Щербакова Г., Семенова Т. Заболеваемость всего населения России в 2014
году. Статистические материалы. Москва, 2015. 142 p.

2.         Мазайшвили К.В., Чен
В.И. Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей в
Петропавловске-Камчатском // Флебология. 2008. № 4. P. 52–54.

3.         Золотухин И.,
Селиверстов Е., Шевцов Ю., Авакьянц И., Никишков А., Татаринцев А.,
Кириенко А. Распространенность хронических заболеваний вен: результаты
популяционного эпидемиологического исследования // Флебология. 2016. №
4. P. 119–125.

4.         Evans C.J., Fowkes
F.G., Ruckley C. V, Lee  a J. Prevalence of varicose veins and
chronic venous insufficiency in men and women in the general population:
Edinburgh Vein Study. // J Epidemiol Community Heal. 1999. Vol. 53, №
3. P. 149–153.

5.         Langer R.D., Ho E.,
Denenberg J.O., Fronek A., Allison M., Criqui M., Ho E., Denenberg J.
Relationships between symptoms and venous disease: the San Diego
population study. // Arch Intern Med. 2005. Vol. 165, № 12. P.
1420–1424.

6.         Chiesa R., Marone E.M.,
Limoni C., Volont? M., Schaefer E., Petrini O. Chronic venous
insufficiency in Italy: the 24-cities cohort study. // Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2005. Vol. 30, № 4. P. 422–429.

7.         Jawien A., Grzela T.,
Ochwat A. Prevalence of chronic venous insuf?ciency in men and women in
Poland: multicenter cross-sectional study in 40095 patients //
Phlebology. 2003. Vol. 18. P. 110–121.

8.         Caggiati  a,
Bergan J., Gloviczki P., Jantet G., Wendellsmith C., Partsch H.
Nomenclature of the veins of the lower limbs: An international
interdisciplinary consensus statement // J Vasc Surg. 2002. Vol. 36, №
2. P. 416–422.

9.         Gloviczki P. Handbook
of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. /
ed. Gloviczki P. Hodder Arnold Publishers, 2009. 624 p.

10.       Nicolaides A., Kakkos S., Eklof
B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z. Management of
chronic venous disorders of the lower limbs – guidelines according to
scientific evidence. // Int Angiol. 2014. Vol. 33, № 2. P. 87–208.

11.       Wittens C., Davies A.H., B?kgaard
N., Broholm R., Cavezzi A., Chastanet S., de Wolf M., Eggen C.,
Giannoukas A., Gohel M., Kakkos S., Lawson J., Noppeney T., Onida S.,
Pittaluga P., Thomis S., Toonder I., Vuylsteke M., Committee E.G., Kolh
P., de Borst G.J., Chakf? N., Debus S., Hinchliffe R., Koncar I.

12.       Beebe H.G., Bergan J.J., Bergqvist
D., Eklof B., Eriksson I., Goldman M.P., Greenfield L.J., Hobson R.W.,
Juhan C., Kistner R.L., Labropoulos N., Malouf G.M., Menzoian J.O.,
Moneta G.L., Myers K.A., Neglen P., Nicolaides A.N., O’Donnell T.F.,
Partsch H., Perrin M., Porter J.M., Raju S., Rich N.M.

13.       Ekl?f B., Rutherford R.B., Bergan
J.J., Carpentier P.H., Gloviczki P., Kistner R.L., Meissner M.H., Moneta
G.L., Myers K., Padberg F.T., Perrin M., Ruckley C.V., Smith P.C.,
Wakefield T.W. Revision of the CEAP classification for chronic venous
disorders: consensus statement. // J. Vasc. Surg. 2004. Vol. 40, № 6. P.
1248–1252.

14.       Rabe E., Pannier F. Clinical,
Aetiological, Anatomical and Pathological Classification (Ceap): Gold
Standard and Limits // Phlebology. 2012. Vol. 27, № 1_suppl. P. 114–118.

16.       Perrin M., Eklof B., Van Rij A.,
Labropoulos N., Vasquez M., Nicolaides A., Blattler W., Bouhassira D.,
Bouskela E., Carpentier P., Darvall K., Maeseneer M., Flour M., Guex
J.J., Hamel-Desnos C., Kakkos S., Launois R., Lugli M., Maleti O.,
Mansilha A., Negl?n P., Rabe E., Shaydakov E.

17.       Cronenwett J.L., Johnston K.W.
Patient Clinical Evaluation // Rutherford’s Vasc. Surg. 2nd ed.
Elsevier, 2014. P. 2784.

18.       LePage P.A., Villavicencio J.L.,
Gomez E.R., Sheridan M.N., Rich N.M. The valvular anatomy of the iliac
venous system and its clinical implications. // J Vasc Surg. . 1991.
Vol. 14, № 5. P. 678–683.

19.       Bradbury A., Ruckley C. Clinical
presentation and assessment of patients with venous disease // Handb.
venous Disord. Guidel. Am. Venous Forum. 3rd ed. London, 2009. P.
331–341.

20.       Hoffmann W., Toonder I., Wittens
C. Value of the Trendelenburg tourniquet test in the assessment of
primary varicose veins // Phlebology. 2004. Vol. 19. P. 77–80.

21.       Coleridge-Smith P., Labropoulos
N., Partsch H., Myers K., Nicolaides  a, Cavezzi  a. Duplex
ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the
lower limbs–UIP consensus document. Part I. Basic principles. // Eur.
J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006. Vol. 31, № 1. P. 83–92.

22.       Cavezzi A., Labropoulos N.,
Partsch H., Ricci S., Caggiati A., Myers K., Nicolaides A., Smith P.C.
Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease
of the lower limbs–UIP consensus document. Part II. Anatomy // Eur J
Vasc Endovasc Surg. 2006. Vol. 31, № 3. P. 288–299.

23.       Baker S.R., Burnand K.G.,
Sommerville K.M., Thomas M.L., Wilson N.M., Browse N.L. Comparison of
venous reflux assessed by duplex scanning and descending phlebography in
chronic venous disease // Lancet. 1993. Vol. 341, № 8842. P. 400–403.

24.       Magnusson M., Kalebo P., Lukes P.,
Sivertsson R., Risberg B. Colour Doppler ultrasound in diagnosing
venous insufficiency. A comparison to descending phlebography // Eur J
Vasc Endovasc Surg. 1995. Vol. 9. P. 437–443.

25.       Baldt M.M., B?hler K., Zontsich
T., Bankier A.A., Breitenseher M., Schneider B., Mostbeck G.H.
Preoperative imaging of lower extremity varicose veins: color coded
duplex sonography or venography. // J Ultrasound Med. . 1996. Vol. 15, №
2. P. 143–154.

26.       Meyer T., Cavallaro A., Lang W.
Duplex ultrasonography in the diagnosis of incompetent Cockett veins. //
Eur J Ultrasound. 2000. Vol. 11, № 3. P. 175–180.

27.       Blomgren L., Johansson G.,
Bergqvist D. Randomized clinical trial of routine preoperative duplex
imaging before varicose vein surgery // Br J Surg. 2005. Vol. 92, № 6.
P. 688–694.

28.       Haenen J.H., van Langen H.,
Janssen M.C., Wollersheim H., van’t hof M.A., van Asten W.N., Skotnicki
S.H., Thien T. Venous duplex scanning of the leg: range, variability and
reproducibility. // Clin Sci (Lond). . 1999. Vol. 96, № 3. P. 271–277.

29.       Abai B., Labropoulos N. Duplex
ultrasound scanning for chronic venous obstruction and valvular
incompetence // Handb. venous Disord. Guidel. Am. Venous Forum. 3rd ed. /
ed. Gloviczki P. London, 2009. P. 142–155.

30.       McMullin G.M., Coleridge Smith
P.D. An evaluation of Doppler ultrasound and photoplethysmography in the
investigation of venous insufficiency. // Aust N Z J Surg. 1992. Vol.
62, № 4. P. 270–275.

31.       Markel A., Meissner M.H., Manzo
R.A., Bergelin R.O., Strandness D.E. A comparison of the cuff deflation
method with Valsalva’s maneuver and limb compression in detecting venous
valvular reflux. // Arch Surg. . 1994. Vol. 129, № 7. P. 701–705.

32.       van Bemmelen P.S., Bedford G.,
Beach K., Strandness D.E. Quantitative segmental evaluation of venous
valvular reflux with duplex ultrasound scanning. // J Vasc Surg. 1989.
Vol. 10, № 4. P. 425–431.

33.       Desk R., Williams L., Health K.
Investigation of Chronic Venous Insufficiency?: A Consensus Statement A.
N. Nicolaides Circulation 2000;102;e126-e163 // Circulation. 2000.

34.       Labropoulos N., Mansour M., Kang
S., Gloviczki P., Baker W. New Insights into Perforator Vein
Incompetence // Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999. Vol. 18, № 3. P.
228–234.

35.       Чуриков Д.А., Кириенко А.И.
Ультразвуковая диагностика болезней вен. 2–е издани ed. Литтерра, 2016.
176 p.

Термины и определения

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Варикозное расширение подкожных вен (варикозная
трансформация подкожных вен) – подкожные расширенные вены диаметром
более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или
извитой (змеевидный) вид.

Венозный рефлюкс – извращение работы клапанной
системы вен с формированием ретроградного заброса крови по поверхностной
и/ или глубокой венозной системе конечности, а также в системе
перфорантных вен.

Дуплексное сканирование – метод ультразвукового
исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно
одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Является
одним из типов ультразвукового ангиосканирования (УЗАС).

Кроссэктомия – приустьевое пересечение большой или малой подкожных вен с лигированием и/или пересечением их приустьевых притоков.

Объективные симптомы хронических заболеваний вен –
видимые проявления заболеваний вен, а именно: расширенные вены,
телеангиэктазы (ТАЭ), ретикулярные вены (РВ), варикозные вены), отёк
голеней, изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические
язвы.

Пенная (микропенная, foam-form) склерооблитерация, склеротерапия – метод
склерооблитерации с применением склерозирующего агента в виде
микропены, приготавливаемой вручную или на производстве из жидкого
препарата и воздуха или специального газа (смеси газов).

Ретикулярные вены (РВ) – расширенные и извитые подкожные вены 1 – 3 мм в диаметре.

Стриппинг – удаление ствола большой или малой подкожной вены.

Субъективные симптомы хронических заболеваний вен –
жалобы, вызванные заболеванием вен или функциональной перегрузкой
венозной системы,  а именно: боль, чувство тяжести и распирания,
покалывание, жжение, зуд, мышечные судороги, пульсация, усталость и
утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног. Указанные симптомы не
являются патогномоничными.

Телеангиэктазы (телангиэктазы, ТАЭ) – расширенные внутрикожные вены.

Термоиндуцированный тромбоз (термически индуцированный тромбоз, эндовенозный термически индуцированный тромбоз, EHIT) – пролабирование тромботических масс через соустье большой или малой подкожной вены в глубокую вену.

Традиционное хирургическое вмешательство – открытая
хирургия, подразумевает приустьевое пересечение или лигирование большой
или малой подкожных вен с их последующим удалением (стриппингом). В
сочетании с удалением варикозных подкожных вен операция иногда
называется «комбинированной флебэктомией».

Тумесцентная анестезия – разновидность местной
анестезии с использованием значительных объемов местного анестетика
низкой концентрации. В хирургии ХЗВ тумесцентная анестезия заключается в
создании вокруг большой или малой большой подкожной вены «футляра» из
раствора анестетика.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) –
патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока,
проявляющееся умеренным или выраженным отёком, изменениями кожи и
подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3–C6 по CEAP).

Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все
морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными
нозологическими формами ХЗВ являются: варикозная болезнь нижних
конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей,
ангиодисплазии (флебодисплазии), ТАЭ и РВ, флебопатии. 

Эндовенозная термооблитерация (эндовазальная
термооблитерация) – методы устранения патологического рефлюкса за счет
внутрисосудистого температурного воздействия на вену с ее последующей
облитерацией и фиброзной трансформацией. Основные методы эндовенозной
термооблитерации – лазерная и радиочастотная.

Варикозное расширение вен без хронической венозной недостаточности –
хроническое заболевание с первичным (варикозная болезнь) или вторичным
варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей без явлений
хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная
экзема, липодерматосклероз, трофическая яза), классифицируемое как С2 по
системе CEAP. Краткое обозначение: ХЗВ С2 (CEAP).

Приложение В. Информация для пациентов

Варикозная
болезнь является хроническим медленно прогрессирующим заболеванием, в
основе которого лежит наследственно обусловленная слабость каркаса
венозной стенки. В тоже время, варикозная болезнь не является
генетическим заболеванием. Для ее возникновения необходимо воздействие
факторов окружающей среды, к которым относится, в первую очередь, образ
жизни.

Возникновение и прогрессирование заболевания связано с
воздействием таких провоцирующих факторов, как длительные статические
нагрузки в положении стоя или сидя, поднятие тяжестей, беременности,
роды, прием эстроген-содержащих препаратов и пр. Заболеваемость
увеличивается с возрастом, однако значительное количество случаев
варикозной болезни наблюдается у лиц моложе 30 лет.

Варикозные вены могут быть единственным проявлением хронических
заболеваний вен или сопровождаться наличием субъективных симптомов: боль
(ноющая, тупая, мозжащая), ощущение пульсации, пульсирующей боли,
ощущение стеснения, сдавления, тяжесть в ногах, быстрая утомляемость
ног, ощущение отека, судороги, кожный зуд, ощущение беспокойства в
ногах, ощущение покалывания, ощущение жара или жжения.

Нередко
варикозным венам сопутствует наличие сосудистых «звездочек»
(телангиэктазов) и «сеточек» (ретикулярных вен), Эти сосудистые элементы
представляют собой сугубо эстетическую проблему и широко распространены
даже в отсутствие варикозной болезни, у здоровых людей. Осложнением
варикозной болезни является хроническая венозная недостаточность,
которая проявляется отеками и трофическими нарушениями, вплоть до
формирования венозной трофической язвы.

Варикозная болезнь является неуклонно прогрессирующим
заболеванием, которое при отсутствии своевременного лечения может
приводить к формированию осложнений. Установлено, что при наличии
варикозной болезни ежегодная вероятность появления новых варикозных вен
достигает 25%, вероятность появления отека и трофических нарушений
достигает 5%, вероятность возникновения трофической язвы – до 1% и
опасность возникновения тромбофлебита – до 1,3%.

Сформировавшиеся варикозные вены могут быть устранены только путем
хирургического удаления, термической облитерации или склерозирования. На
сегодняшний день отсутствуют безоперационные методы ликвидации
варикозных вен. Любые способы нехирургического лечения направлены лишь
на устранение субъективных симптомов, которые могут сопровождать наличие
варикозных вен.

Патологический сброс крови (рефлюкс) из глубоких вен в варикозно
измененные подкожные вены приводит к депонированию (застою) в них крови и
к последующей перегрузке поверхностных и глубоких вен объемом. Это
способствует прогрессированию заболевания и возникновению осложнений.
Поэтому устранение источника сброса (рефлюкса) и устранение варикозных
вен являются критически важными компонентами лечения варикозной болезни.

Для удаления источников патологического сброса крови и варикозных вен
могут использоваться различные методы и их комбинации: удаление,
эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО), радиочастотная облитерация
(РЧО), склерооблитерация (склеротерапия). Все методы обладают сходной
эффективностью и выбор конкретного способа лечения основывается на опыте
и предпочтениях врача, а также технической оснащенности медицинского
учреждения.

К сожалению, любой метод лечения не гарантирует пожизненный
результат. После проведенного оперативного вмешательства частота
возникновения новых варикозных вен через 3 года достигает 30%, а через 5
лет – 50%. Это связано с сохранением наследственно обусловленной
слабости венозной стенки и продолжающимся воздействием провоцирующих
факторов.

Вместе с тем, корректно проведенное лечение в значительной
степени снижает риск развития осложнений варикозной болезни, рецидив в
большинстве случаев долгое время имеет лишь косметическое значение и
может быть ликвидирован с помощью минимально инвазивного вмешательства
(склеротоблитерация).

Улучшение функции венозного оттока после проведения оперативного
лечения, как правило, приводит к уменьшению или полному исчезновению
субъективных симптомов. Однако, в ряде случаев жалобы могут сохраняться
после операции, что связано с системным характером поражения венозной
стенки. В таких ситуациях может быть назначена консервативная терапия в
виде регулярного курсового приема флеботропных препаратов, использования
медицинского компрессионного трикотажа, проведения физиотерапевтических
процедур (электрическая стимуляция мышц голени), лечебной физкультуры и
пр. К сожалению, ни один из методов консервативного лечения,
применяемых в послеоперационном периоде, не влияет на риск рецидива
варикозных вен.

Открытое оперативное вмешательство (комбинированная
флебэктомия, кроссэктомия, стриппинг, минифлебэктомия) обычно проводится
в стационаре, стационаре одного дня или в амбулаторных условиях под
местной анестезией, проводниковой анестезией, спинальной анестезией или
под наркозом. Операция заключается в ликвидации основных путей сброса
крови в подкожные вены и устранении варикозного синдрома путем обнажения
вен через маленькие разрезы и/или их удаления через микроскопические
проколы кожи, располагающиеся по ходу вены на разном расстоянии друг от
друга.

Количество разрезов и проколов кожи зависит от выраженности
варикозной трансформации. По окончанию вмешательства, на кожные разрезы
могут накладываться швы или использоваться другие способы сведения краев
раны, а проколы кожи могут не ушиваться. В периоде подготовки к
открытому хирургическому вмешательству и после его выполнения следует
помнить простые правила:

  1. В течение 7 – 10 дней до операции Вы должны пройти предоперационное
    обследование, назначенное Вашим хирургом. Обычно это рутинные
    лабораторные и инструментальные методы диагностики, такие как анализы
    крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, консультация
    терапевта. Объем предоперационного обследования определяют внутренние
    правила конкретного лечебного учреждения, он может существенно
    варьировать.
  2. Если Вы принимаете антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты,
    обязательно предупредите лечащего врача об этом за неделю до
    операции. 
  3. За несколько недель до операции Вам могут быть назначены
    флеботропные препараты в стандартных дозировках с целью ускорения
    реабилитации в послеоперационном периоде.
  4. При проведении вмешательства в условиях стационара, Вы можете
    провести там несколько дней, поэтому возьмите с собой свободную удобную
    одежду и удобную обувь. Вы можете использовать хлопковое белье.
    Принесите все лекарства, которые вы принимаете. Если Вы используете очки
    или слуховой аппарат – необходимо взять их с собой. Возьмите туалетные
    принадлежности.
  5. Поинтересуйтесь у лечащего врача, требуется ли к операции
    компрессионный трикотаж или эластичные бинты. Не забудьте взять их с
    собой, эти изделия могут потребоваться в операционной, после завершения
    процедуры.
  6. Необходимо побрить ноги за день до вмешательства. Поинтересуйтесь у
    лечащего врача, требуется ли очистка от волос паховых складок. Не
    используйте масла, лосьоны, крема. Утром в день операции нужно принять
    душ.
  7. При выполнении операции под спинальной анестезией или под наркозом
    последний прием пищи осуществите накануне вечером, а утром в день
    операции ничего не ешьте. Последний прием жидкости обычно допускается за
    2 – 4 часа до операции, однако, это стоит уточнить у лечащего врача или
    анестезиолога. О возможности принять необходимые лекарственные средства
    утром в день операции проконсультируйтесь у своего лечащего врача или
    анестезиолога.
  8. После операции соблюдайте указания хирурга и анестезиолога
  9. В течение первых 12-24 часов после операции возможна кровоточивость
    ран Чаще всего это небольшие по объему выделения крови в виде пятен на
    повязке или трикотаже. Не должно быть значительного пропитывания повязки
    или наклеек кровью и ее подтекания. О таких событиях необходимо
    сообщить оперировавшему хирургу или представителю лечебного учреждения.
  10. На протяжении нескольких месяцев Вас могут беспокоить «утолщения»,
    «уплотнения» либо «бугорки» в зоне проведения операции, которые
    самостоятельно исчезнут.
  11. Первую перевязку обычно выполняют на следующий день после операции, а
    затем – при необходимости. Техника перевязок, их частота обсуждается с
    оперирующим хирургом
  12. Возможность и сроки принятия душа после операции зависит от вида
    закрытия послеоперационных ран. Проконсультируйтесь на этот счет у
    оперирующего хирурга.
  13. После операции Вам может быть рекомендовано использование бандажа из
    эластичных бинтов или медицинского компрессионного трикотажа на
    протяжении определенного времени. Срок использования эластичной
    компрессии Вам следует обсудить с оперирующим хирургом.
  14. В послеоперационном периоде Вам могут быть назначены флеботропные
    препараты, которые позволят ускорить реабилитацию. Режим дозирования и
    длительность курса регулируется оперирующим хирургом.
  15. Вы можете начать ходить, как только закончится действие анестезии
    или наркоза. Движения в оперированной конечности должны быть
    полноценными – сгибание в голеностопном, коленном суставах. Вы не должны
    бояться, что при ходьбе у Вас что-то произойдет. В течении первого
    месяца после операции Вы вернетесь к своим повседневным физическим
    нагрузкам.
  16. Возможность управления автомобилем и осуществления других видов
    деятельности, требующих повышенного внимания и концентрации, зависит не
    только от факта проведения операции, наложенного на конечность бандажа,
    но и от применяемых в ходе операции медикаментов. Проконсультируйтесь у
    лечащего врача о сроках возврата к подобной деятельности.
  17. При планировании операции, следует предусмотреть возможность для
    избегания значительных физических и/или статических нагрузок на
    протяжении 2-3 недель после вмешательства.
  18. Выполняйте все рекомендации данные Вашим оперирующим хирургом.
  19. При проведении открытого хирургического вмешательства может
    возникать ряд нежелательных реакций и осложнений: болевой синдром (очень
    часто), внутрикожные кровоизлияния (часто), повреждение нервов (часто),
    кровотечение (редко), лимфоррея  и лимфоцеле (редко), раневая
    инфекция (редко), повреждение глубокой вены (очень редко), тромбоз
    глубоких вен (редко), легочная эмболия (очень редко), стойкие
    неврологические нарушения (редко), хронический отек вследствие травмы
    лимфатических коллекторов (очень редко). О риске возникновения
    осложнений и их последствиях проконсультируйтесь у оперирующего хирурга.
  20. В тех случаях, когда у Вас появились признаки большого кровотечения,
    инфекционных осложнений (повышение температуры тела, покраснение в
    области послеоперационных ран), боли в икроножных мышцах, отеки нижних
    конечностей, боли за грудиной, одышка, или какие-нибудь другие
    расстройства – обратитесь за помощью к Вашему оперирующему хирургу либо в
    скорую медицинскую помощь. 

1.3.   Эпидемиология

По данным Министерства здравоохранения Россиийской Федерации,
заболеваемость всего населения России варикозным расширением вен нижних
конечностей составила в 2013-14 годах 850 – 860 человек на 100 000
населения [1]. По данным российских популяционных исследований
распространенность ХЗВ С2 (CEAP) в популяции составляет от 10%  до
19,3% [2,3], а доля класса С2 в структуре ХЗВ составляет около 30% [3].

1.5.   Классификация

В описательной части медицинской документации для обозначения вен
рекомендуется использовать номенклатуру международного консенсусного
документа от Международного союза флебологов (UIP) [8] в переводе
Ассоциации флебологов России (АФР). Соответствие анатомической
терминологии и терминологии консенсусного документа UIP приведено в
Таблице №1.

Таблица 1. Соответствие анатомической терминологии вен и терминологии консенсусного документа UIP

Анатомическая терминология

(Terminologia Anatomica)

Терминология Международного Союза Флебологов (UIP)

Глубокие вены

Бедренная вена

Общая бедренная вена

Бедренная вена

Глубокая вена бедра

Перфорантные вены

Глубокие коммуникантные вены бедра

Медиальные вены, огибающие бедро

Латеральные вены, огибающие бедро

Седалищные вены

Подколенная вена

Глубокие вены голени

Глубокие вены голени

Камбаловидные вены

Икроножные вены

Медиальные

Латеральные

Междуглавая (intergemellar)

Коленные вены

Коленное венозное сплетение

Передние большеберцовые вены

Задние большеберцовые вены

Малоберцовые вены

Медиальные подошвенные вены

Латеральные подошвенные вены

Глубокая подошвенная венозная дуга

Глубокие плюсневые вены (тыльные и подошвенные)

Глубокие пальцевые вены (тыльные и подошвенные)

Вены стопы

Поверхностные вены

Большая подкожная вена

Сафенофеморальное соустье

Терминальный клапан

Претерминальный клапан

Наружные срамные вены

Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость

Поверхностная надчревная вена

Поверхностные дорсальные вены клитора или полового члена

Передние вены половых губ

Передние вены мошонки

Добавочная подкожная вена

Передняя добавочная большая подкожная вена

Задняя добавочная большая подкожная вена

Поверхностная  добавочная большая подкожная вена 

Малая подкожная вена

Сафенопоплитеальное соустье

Терминальный клапан

Претерминальный клапан

Приустьевое расширение малой подкожной вены

Поверхностная добавочная малая подкожная вена

Передняя бедренная огибающая вена

Задняя бедренная огибающая вена

Межсафенная вена

Латеральная венозная система

Тыльная венозная сеть стопы

Тыльная венозная дуга стопы

Тыльные плюсневые вены

Тыльные поверхностные плюсневые вены

Тыльные пальцевые вены

Тыльные поверхностные пальцевые вены

Подошвенная венозная сеть стопы

Подкожная подошвенная венозная сеть стопы

Подошвенная венозная дуга стопы

Подошвенные плюсневые вены

Подошвенные поверхностные плюсневые вены

Подошвенные пальцевые вены

Подошвенные поверхностные пальцевые вены

Межголовчатые вены

Латеральная краевая вена

Медиальная краевая вена

Перфорантные вены

Перфорантные вены стопы

Тыльные или межголовчатые

Медиальные

Латеральные

Подошвенные

Лодыжечные перфорантные вены

Медиальные

Передние

Латеральные

Перфорантные вены голени

Медиальные

Паратибиальные

Заднебольшеберцовые (Коккетта)

Передние

Латеральные

Задние

Медиальные икроножные

Латеральные икроножные

Междуглавые (intergemellar)

Параахиллярные        

Перфорантные вены области коленного сустава

Медиальные

Супрапателлярные

Латеральные

Инфрапателлярные

Подколенные

Перфорантные вены бедра

Медиальные

Бедренного канала

Паховые

Передние

Латеральные

Задние

Заднемедиальные

Седалищные

Заднелатеральные

Промежностные

Ягодичные перфорантные вены

Верхнеягодичные

Среднеягодичные

Нижнеягодичные

Классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ)

1.5.1.     Описание классификации CEAP

·         Для формулировки
диагноза пациенту с ХЗВ рекомендуется использовать классификацию CEAP
[9–14].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

3.4.  Иная диагностика

 Общие положения по диагностике

  • Рекомендуется провести клиническое обследование перед инструментальным.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [15] .

3.3.1.     Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

  • Рекомендуется в определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно на клиническую картину.

Уровень убедительности рекомендации С  (уровень достоверности доказательств – 1) [9–11].

Оценка тяжести ХЗВ

  • Для оценки тяжести ХЗВ рекомендуется использовать шкалу VCSS.

Уровень убедительности рекомендации В  (уровень достоверности доказательств – 1) [9–11].

2.1   Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется относить к жалобам, ассоцированным с ХЗВ, следующие

– Боль: ноющая, тупая, мозжащая

– Ощущение пульсации, пульсирующей боли

– Ощущение стеснения, сдавления

– Тяжесть

– Быстрая утомляемость ног

– Ощущение отека

– Судороги

– Кожный зуд

– «Беспокойство» в ногах» (синдром беспокойных ног)

– Ощущение покалывания

– Ощущение жара или жжения

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1) [16]:

  • Рекомендуется считать относительно характерными для венозной симптоматики следующие закономерности.

– Симптомы усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной
помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня;

– Симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном
положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;

– Возможно сезонное изменение интенсивности проявлений венозной
недостаточности (как правило, может усиливаться в летний период);

– У женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться во время или перед менструацией.

3.1.   Консервативное лечение

3.1.1.     Компрессионное лечение

Компрессионная терапия является простым в применении и
неинвазивным методом лечения. Несмотря на широкое распространение, на
сегодняшний день недостаточно данных высокого качества для того чтобы
определить, является ли компрессионный трикотаж эффективным
самостоятельным средством лечения пациентов с ХЗВ без активной или
зажившей язвы [42].

Цели компрессионной терапии при ХЗВ С2 (CEAP)

  • Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
  • Снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен.

Противопоказания к компрессионной терапии

Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ С 2 класса всегда
нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного
негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты
компрессионных изделий. Следует учитывать, что несмотря на назначения
врачей, многие пожилые пациенты не используют компрессионный трикотаж, а
в значительной части случаев требуется посторонняя помощь для его
надевания [60,61]

  •  Рекомендуется предпочитать компрессионный трикотаж эластичным бинтам для проведения компрессионной терапии у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP.

Уровень убедительности рекомендации С  (уровень достоверности доказательств – 2) ) [43,44].

3.2.   Флебосклерозирующее лечение

Задачей
склеротерапии является значительное повреждение эндотелия и
субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены
специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в
последующем, превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии
является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а
фиброз (склероз) вены. В таком случае результат склеротерапии
эквивалентен хирургическому лечению.

3.2.1.     Показания к склеротерапии

  • Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозно измененных подкожных вен [85] .
Оцените статью
Информационный портал
Adblock detector