Прободная язва желудка: причины, симптомы и лечение

Информация

Диагностика перфоративной язвы желудка

Прободная (перфоративная) язва желудка (код по МКБ10 – К25) является одной из тяжелейших патологий брюшной полости. Она представляет собой сквозное повреждение желудочной стенки, которое возникает на месте хронической или острой язвы. Это осложнение встречается часто и занимает после острого аппендицита 2 место.

Эта болезнь встречается у всех возрастных категорий, в том числе и у детей, но прободение язвы желудка встречается чаще у мужчин в возрастной категории 20-50 лет, чем у женщин.

За довольно короткий период (несколько часов) у пациента появляется воспаление брюшной полости гнойного характера. При отсутствии оперативной помощи заболевание может закончиться летальным исходом. При перфоративной язве в результате рецидивирующего воспаления в стенках органов пищеварения появляется сквозное отверстие.

При появлении отверстия внутри органа может возникнуть сильное кровотечение. Главная опасность заключена в том, что содержимое желудка или кишечника оказывается в брюшной полости.

Заподозрить прободение желудка можно по характерным симптомам и данным физикального осмотра:

  • Напряжение мышц брюшного пресса, преимущественно в верхних отделах.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга: если аккуратно надавить рукой в эпигастральной области и резко отпустить, то боль усилится.
  • Вынужденное положение пациента.
  • Учащение пульса.
  • Снижение артериального давление, в особенности если прободение сопровождается кровотечением.

Диагностика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки проводится с помощью рентгенографии и гастроскопии (ФГДС). На рентгеновских снимках выявляется прослойка воздуха под диафрагмой, чего в норме быть не должно. При эндоскопии врач непосредственно видит сквозной дефект в стенке органа.

  1. Типичная форма. Содержимое желудка вытекает в брюшную полость.
  2. Атипичная форма. Содержимое попадает в забрюшинное пространство или, например, в сальник.
  3. Прободение с кровотечением в брюшину или в желудочно-кишечного тракт.

Причины возникновения (этиология) прободной язвы

Прободная язва чаще всего возникает в результате несвоевременного или некачественного лечения хронической язвы. Кроме того, спровоцировать этот процесс могут следующие факторы:

  • инфицирование Helicobacter pylori;
  • острые и хронические заболевания пищеварительной системы;
  • систематическое раздражение оболочки пищеварительного тракта в результате неправильного питания, курения, злоупотребления алкоголем;
  • длительный прием лекарственных препаратов, особую опасность для слизистой оболочки желудка и кишечника представляют нестероидные противовоспалительные средства и антибиотики;
  • химическое отравление;
  • глистные инвазии;
  • злокачественные образования в органах желудочно-кишечного тракта;
  • стресс, усталость.

Прободную язву двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника в редких случаях провоцируют нарушения в работе кровеносной системы. Слабая циркуляция крови снижает тонус мышц кишечника.

Заболевание имеет наследственную предрасположенность, первые проявления обычно возникают после 20 лет. Немаловажным фактором является иммунитет человека. У ослабленных пациентов прободная язва развивается быстрее.

Прободная язва желудка может возникнуть на любом этапе прогрессирования язвенного процесса, но чаще всего перфорация происходит на фоне крупных язвенных дефектов, дно которых достигает наружной оболочки органа.

К факторам, предрасполагающим к прободению, относятся:

  • Смазанная клиническая картина язвенной болезни, из-за которой пациент долгое время не обращается за медицинской помощью.
  • Нарушение режима питания и диета с преобладанием жирной, острой, кислой и другой раздражающей пищи.
  • Частый прием антацидов на основе карбоната кальция или лечение изжоги содой, из-за чего образуется избыточное количество углекислого газа, чрезмерно растягивающего стенки желудка.
  • Отравления, переедание, травмы передней брюшной стенки и другие внешние воздействия.

В большинстве случаев перфорация является закономерным следствием длительно не леченного процесса. Реже прободение становится первым симптомом язвы желудка.

Что такое прободная язва и чем она опасна? Осложнение возникает как следствие перенесенной ранее язвы или во время течения заболевания. Прободная язва желудка – это сквозное разрушение его стенки, что нарушает физиологическую обособленность систем. Воздействие агрессивного желудочного содержимого на брюшную полость формирует развитие перитонита, лишь экстренно оказанная помощь больному может сохранить его здоровье и жизнь в дальнейшем.

Прободение – острое состояние, и проявляется:

  • гиперемией;
  • обильной и частой рвотой;
  • сильным сердцебиением.

Перфорации желудочных стенок не происходят бессимптомно, предвестники прободения язвы желудка появляются за несколько дней и проявляются характерными для больного признаками обострения язвы, усиливающимися по ночам болями, сильнейшей изжогой.

Признаки прободения язвы проявляются тройкой признаков (симптомами Мондора):

  • болью;
  • твердым животом;
  • диагностированием язвенной болезни ранее.

Перфоративная язва манифестирует острой, внезапной болью, (ее называют кинжальной) которая фокусируется строго в одной точке в верхней зоне живота, около пупка или в подреберье.

Прободная язва желудка: причины, симптомы и лечение

Сок и жидкость из желудка, выплескиваясь на брюшину (тонкую оболочку, выстилающую изнутри брюшную полость и внутренние органы), вызывают специфическое перенапряжение мышц брюшной полости (доскообразный живот).

Боль постепенно распространяется по всему животу, при попытке кашля и желании повернуться в постели сильно усиливается. Такой же симптом наблюдается при легком нажатии на живот.

Визуальные симптомы прободной язвы желудка:

  • живот не приподнимается в такт дыханию;
  • пациент находится в характерной позе – лежит на боку, колени подтянуты к груди (поза эмбриона);
  • лицо пациента бледнеет, появляется пепельно-синюшный оттенок, на лбу — пот;
  • у больного холодные конечности;
  • пациент прерывисто и часто дышит;
  • при измерении давления определено его резкое снижение;
  • после кратковременного надавливания на живот и резкого убирания руки боль отвечает резким усилением (Симптом Щеткина-Блумберга).

Через некоторое время (до 6 часов):

  • боль начинает снижаться;
  • живот становится более мягким, так как специфические рецепторы на брюшине становятся менее чувствительными к желудочному содержимому;
  • ЦНС начинает продуцировать специальные вещества, которые способствуют смягчению болевых ощущений, отчего некоторые больные впадают в состояние легкого возбуждения и эйфории;
  • наблюдается реакция на симптом Щеткина Блумберга при диагностировании брюшной стенки — наблюдается обострение боли;
  • наблюдается остановка (парез) кишечника симптомами которого являются вздутие и исчезновение специфических звуков, которые сопровождают перистальтику;
  • язык и губы больного пересыхают;
  • пульс больного начинает учащаться, возможна аритмия;
  • отмечается низкое артериальное давления.

Эта стадия может длиться 12 от момента появления первого приступа, и сопровождается инфицированием брюшной полости, провоцируя перитонит.

При переходе в третью стадию болезни определяются следующие признаки сформированной прободной язвы желудка:

  • пациент испытывает сильную жажду, возможна рвота (редко);
  • язык сухой, губы трескают от пересыхания;
  • больной плохо реагирует на обращения, может терять сознание;
  • кожа больного покрыта специфичным липким потом, цвет кожи становится темным, землистым;
  • температура тела больного держится у верхних показателей, затем резко снижается до нормальной;
  • лицо больного меняется – черты становятся острее, глаза и виски западают;
  • живот напряженный и болезненный;
  • определяется вздутие живота и снижение перистальтики кишечника;
  • боль стойкая, но при сильно выраженном перитоните возможно снижение болевых ощущений;
  • давление и пульс критически низкие;
  • дыхание аритмичное, поверхностное, частое;
  • отделение мочи значительно снижено, может полностью прекратиться.

Прободная язва желудка симптомы острых этапов которой описаны выше, без оказания помощи длится на протяжении 96 часов. После этого наступают изменения в брюшной полости, которые не поддаются корректированию, состояние заканчивается смертью.

При наличии в истории пациента язвенной болезни желудка врач при жалобах пациента на ухудшение состояния обязан учитывать возможность перфорации язвы.

Язва желудка прободная провоцируется:

  • нарушением режима питания, перееданием (разовым) и большим количеством пищи в желудке;
  • обострением, распространением воспалительного процесса, в слизистых органа;
  • резким повышением кислотности желудочного сока;
  • нарушением пищевого поведения, употребления пищи, содержащей большое количество специй;
  • употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, продуктов из запрещенного списка;
  • неумеренным употреблением алкоголя;
  • непосильным физическим трудом или резким разовым подъемом тяжести;
  • снижением иммунной сопротивляемости организма.

Факторами риска, которые снижают уровень иммунной защиты, допускают заражение и бесконтрольное размножение Хеликобактер Пилори выступают:

  • недавно перенесенное тяжелое инфекционное заболевание;
  • длительное влияние сильного стресса;
  • длительная нехватка сна, работа в ночные часы, низкое качество сна;
  • принятие лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, снижающих вязкость крови, гормональных препаратов, цитостатиков;
  • курение, которое оказывает влияние на циркуляцию крови в слизистых оболочках дыхательных органов;
  • наличие параллельных воспалительных заболеваний внутренних органов.

Определяемые признаки прободной язвы желудка требуют срочной госпитализации больного и немедленного оказания медицинской помощи.

«Прикрытая» язва

В каждом пятом случае возникает специфический вид перфорации, который имеет название «прикрытой». Отличается тем, что после вытекания из желудка в брюшную полость небольшого количества массы, отверстие в стенке перекрывается сальником или дном язвы становится стенка кишки, печени.

Самопроизвольное перекрытие отверстия при таком желудочно-язвенном поражении возможно в случае:

  • небольшого диаметра язвы;
  • критически малого количества пищи в органе на момент прободения;
  • малое расстояние между язвой и органом в этом месте.

Прикрытая язва проходит три стадии развития:

  • непосредственная перфорация стенки;
  • сворачивание проявленных симптомов;
  • стадия возникновения осложнений.

Так же, как и при «классическом» прободении, перфорация прикрытого типа начинается внезапно с острой боли, формируется излишнее напряжение мышц живота. Оно носит частичный характер, в отличие от тотального, при «классическом» поражении, и фиксируется в верхней части живота.

При переходе в следующую фазу наблюдается:

  • закрытие прободного отверстия;
  • уменьшение боли;
  • снижение напряжения мышц.

Третья фаза обострения характеризуется осложнениями в виде разлитого перитонита или абсцессов. Такой тип перфорации часто принимается за обострение язвенной болезни и не диагностируется.

Прободная язва желудка: причины, симптомы и лечение

При закрытии перфорационного отверстия сальником сопровождающие симптомы проявляются медленно при сильных болях и формируется абсцесс, который можно распознать только при УЗИ.

Они многообразны:

  • Хроническая или острая язвенная болезнь;
  • Переедание;
  • Наличие болезни, вызванной инфекцией Helicobacter pilory, особенно при снижении иммунитета;
  • Повышение кислотности, что создает агрессивную среду;
  • Прием лекарств, агрессивно воздействующих на слизистую оболочку желудка;
  • Дыхательные расстройства, вызывающие ишемию, то есть кислородное голодание внутренних органов;
  • Прободение стенки желудка при паразитарной болезни. Такие случаи встречаются после употребления в пищу сырой рыбы, зараженной возбудителями, внедряющимися в стенку желудка человека и не поддающимися диагностике;
  • Нарушение диеты, злоупотребление алкоголем или специям;
  • Атеросклероз;
  • Воспаление, появившееся вокруг уже существующей язвы желудка;
  • Недостаточность местного кровообращения;
  • Внезапная сильная физическая нагрузка;
  • Нарушение в работе желез внутренней секреции;
  • Прободение стенки желудка опухолевым образованием;
  • Наследственность;
  • Другие заболевания ЖКТ.

Возникновение прободной язвы очень опасно. Происходит много летальных исходов в случаях, когда диагностика была проведена слишком поздно, или когда пациент проигнорировал правила лечения и рекомендации по восстановлению в послеоперационном периоде.

Прободению стенки пищеварительного органа способствуют следующие факторы:

  • отсутствие терапии обострения язвы;
  • неправильное питание, отсутствие диеты. Злоупотребление жирной пищей, употребление очень горячей или холодной едой, продолжительное голодание или переедание;
  • тяжелые физические нагрузки и рост внутрибрюшного давления;
  • постоянное психическое напряжение и частые стрессовые ситуации;
  • нарушения в иммунной системе организма;
  • продолжительное употребление антибактериальных лекарственных средств, которые оказывают сильное влияние на микрофлору пищеварительного тракта;
  • частое курение;
  • хронический алкоголизм;
  • наследственная предрасположенность;
  • продолжительное употребление препаратов салициловой кислоты и глюкокортикостероидов.

Диета при патологии

После хирургического лечения прободной язвы желудка пациентам необходимо соблюдать определенную диету, чтобы восстановить деятельность пищеварительной системы и предотвратить повторную перфорацию.

Детали диеты могут различаться в зависимости от объема проведенной операции, но ее общие моменты одинаковы.

  • В течение первых 3-х суток после операции рекомендуется голод; в противном случае усиленная перистальтика и секреция могут обернуться расхождением операционных швов.
  • С 4-го дня разрешаются кисели и разбавленные компоты, а также легкие слизистые каши и овощные супы на воде.
  • Когда после операции прошло 1-1,5 недели, в ежедневное меню можно добавить парные куриные и рыбные котлеты, яйца всмятку и овощное пюре.

Прободение язвы желудка – событие, которое требует пожизненного соблюдения строгой диеты. Рекомендуется частое питание (не менее 4-5 раз в день) небольшими порциями. Категорически запрещены длительные периоды голодания и попытки подавить голод с помощью снеков и другой «мусорной» пищи.

Разрешенные продукты Запрещенные продукты
Яйца (всмятку, омлеты) Кофе, крепкий чай, газированные напитки
Бульоны из птицы Полуфабрикаты и копчености
Паровые котлеты из постного мяса Специи и цитрусовые
Сухарики и гренки, приготовленные в домашних условиях Лук, чеснок, соленья, горчица, хрен, имбирь
Нежирные сорта рыбы, приготовленные на пару Шоколад
Овощи и фрукты (не кислые) Алкоголь
Крупы: рис, чечевица, гречка, геркулес, овсянка Горох, бобы и другие продукты, провоцирующие избыточное газообразование
Молоко и молочные продукты с небольшим процентом жирности Майонез, кетчупы и маринады

Следует учитывать, что одной лишь диеты недостаточно, чтобы вылечить язвенную болезнь желудка. После операции необходимо пройти курс противоязвенной терапии, включающей 3-4 препарата.

Прободная язва желудка – крайне опасное для жизни состояние, однако при своевременном обращении к врачу оно проходит практически бесследно.

Классическая картина проявлений прободной язвы может наблюдаться при прорыве ее в свободную брюшную полость. В ней различают 3 стадии развития:

  1. «абдоминальный шок» (химическое воспаление);
  2. скрытый период (воспаление бактериальное);
  3. разлитый гнойный перитонит.

Абдоминальный шок. В это время больной чувствует «кинжальную» боль в области живота. Возможна рвота, пациенту тяжело вставать, может выступить холодный пот, кожа становится бледного цвета. Дыхание учащается, затем становится поверхностным, при глубоком вдохе появляются болевые ощущения, артериальное давление снижено, при этом пульс — в рамках нормы. При прободной язве 12-ти перстной кишки присутствует напряжение мышц живота, поэтому ощупывание затруднительно.

Скрытый период. Длительность второго периода — 6-12 часов. Симптоматика такова:

  • кожа лица приобретает нормальный окрас;
  • температура, давление, пульс становятся нормальными;
  • поверхностное дыхание, обложенность и сухость языка отсутствуют;
  • боль стихает.

Перитонит. К истечению первых суток происходит переход заболевания в стадию разлитого перитонита. Утихшие болевые ощущения возобновляются в еще более интенсивной форме, становятся нестерпимыми. Пациент страдает от тошноты и рвоты. Может возникать икота. Температура поднимается до 38. Живот вздувается, кишечные шумы при прослушивании очень незначительны или не прослушиваются вовсе.

Спустя 10 дней после выполнения операции в меню включают картофельное пюре, морковь, вареную тыкву. Все блюда должны быть измельченными, не острыми, не солеными, не жирными. Хлеб позволяется добавлять в рацион лишь через месяц.

В целом после выполнения операции клинические рекомендации состоят в соблюдении особой диеты на период от 3 месяцев до полугода.

После перехода на обычный рацион рекомендуется придерживаться правил здорового питания, полезно употреблять натуральные продукты, такие, как свежие овощи и фрукты, молочную продукцию, диетическое мясо. Курение и употребление алкоголя категорически недопустимо.

Прободение желудочной стенки характеризуется яркой клинической картиной. Основной симптом — жгучая боль в животе, «кинжальная». Больные описывают свои ощущения как от «проглоченной кипящей смолы». Дискомфорт настолько интенсивен, что больной не может двигаться, пытается принять такое положение, чтобы хоть как-то облегчить состояние.

Меняется и внешний вид больного. Кожные покровы становятся бледными, а губы — цианотичными (синеватыми). Тело покрывается холодной испариной, черты лица заостряются, глаза западают. Все больные отмечают ощущение сухости во рту. Язык и губы покрываются сероватым налетом. У большинства больных падает давление, отмечается урежение пульса, поверхностное дыхание.

Особенности проявлений зависят от стадии прободной язвы и направления перфорации. По клинической картине и степени распространения воспалительного процесса врачи выделяют 3 периода желудочного прободения.

Дебют прободной язвы характеризуется внезапным возникновением жгучих болевых ощущений в эпигастральной области. Они обусловлены разрушением желудочной стенки, попаданием желудочного содержимого в брюшную полость и кислотным ожогом. Постепенно боль распространяется на весь живот. Локализация наиболее неприятных ощущений зависит от направления прободения:

  • при повреждении задней стенки или кардиального отдела желудка боли в глубине живота менее выражены;
  • при повреждении малой кривизны и гастродуоденального сочленения боли отдают в правую часть живота, правую лопатку или ключицу;
  • при повреждении большой кривизны боли распространяются в левую часть туловища.

Когда желудочное содержимое достигает нижней части брюшной полости, появляются выраженные боли в тазу. Сильная боль заставляет пациента принимать вынужденное положение тела. Дискомфорт несколько ослабевает, когда больной принимает лежачее положение на правом боку с подтянутыми к туловищу ногами.

Пациент бледнеет, лицо принимает страдальческий вид, кожа покрывается холодным потом. Заметно учащается и становится поверхностным дыхание, снижается давление и несколько замедляется пульс. Передняя брюшная стенка напрягается, принимает доскообразный вид. При этом сокращаются поперечные связки, а живот больного имеет ладьевидную поверхность. Складки наиболее выражены над местом прободения.

Прободная язва желудка и 12-типерстной кишки

При язве определяется «парадоксальное дыхание». Во вдохе передняя брюшная стенка не участвует, может даже втягиваться во время наполнения легких воздухом. Также наблюдается явление, когда больной не может набрать в легкие дополнительный объем воздуха после обычного вдоха, что без проблем происходит в норме.

Передняя брюшная стенка сильно болезненна, больной не может прикоснуться к ней самостоятельно, отодвигает руки врача при его попытках пальпировать живот. Регистрируется симптом Щеткина-Блюмберга, когда мягкое надавливание пальцами на живот с резким их отнятием усиливает страдания больного. Характерно, что у больных с ожирением, атрофией мышц, пожилого возраста, а также в состоянии алкогольного опьянения характерные абдоминальные признаки язвы могут не выявляться.

Для этой фазы характерно ослабление болей, что связано с выделением экссудата в брюшную полости и элементарным «разбавлением кислоты». Наступает мнимое благополучие, больной чувствует себя лучше, может даже быть несколько эйфорическим, полагая, что страдания закончились и здоровье пошло на поправку.

На самом деле ситуация намного сложнее. Из-за попадания пищевых масс и кислоты в брюшную полость, размножения там микробов начинается обширный перитонит. О нарастающей интоксикации говорит слабость больного, постепенное повышение температуры тела, усиливается тошнота, появляется сухость слизистых оболочек. Язык покрывается серым налетом. Давление дополнительно снижается, больной просит оставить его в покое.

Из-за токсического паралича мускулатуры кишечника отсутствует его перистальтика, возникает кишечная непроходимость. Токсины нарушают работу почек, сначала усиливая выделение мочи, которое переходит в анурию (отсутствие мочи).

Больной становится вялым, сонливым, безучастным, слабо реагирует на внешние раздражители. Температура тела повышается до выраженной лихорадки, затем падает ниже нормы. Дыхание учащается, становится поверхностным. Возобновляется болезненность передней брюшной стенки. У больного увеличивается живот за счет скопления газов и свободной жидкости.

Моча полностью отсутствует. Кожные покровы бледные, приобретают зеленоватый оттенок, глаза западают, слизистые сухие, пациент мучается от сильной жажды. На этой стадии даже полноценная медицинская помощь редко дает улучшение, поскольку от интоксикации страдает весь организм, возможен сепсис, полиорганная недостаточность, отек мозга.

Необычная клиническая картина может разворачиваться, если язва открылась в кардиальном отделе желудка. В таком случае желудочное содержимое истекает в забрюшинную клетчатку, вызывает ее воспаление. Процесс сопровождается активным выделением газа, из-за чего подкожная жировая клетчатка в районе грудной клетки вздувается. При надавливании на выпуклые места ладонями возникает характерное ощущение и звук, похожие на «снежный хруст в морозную погоду».

Язва может перфорировать в другие внутренние органы. Чаще всего это наблюдается при язве ДПК, открывающейся в поджелудочную железу. В таком случае возникает массивное внутреннее кровотечение, пациент страдает от сильных болей, поноса и неукротимой рвоты с кровью.

Если язва открылась в малый или большой сальники (которые прилегают к желудку) перфорация может частично или полностью прикрываться. В данном случае возможна стертая клиническая картина, затрудняющая процесс диагностики и способная в дальнейшем перейти в необратимые осложнения.

Классификация прободной язвы

Прободные язвы классифицируют по следующим признакам:

  • по этиологии (прободение острой или хронической язвы);
  • по расположению (в теле желудка, кардии, антруме, пилорусе, на кривизне желудка);
  • по клинической форме (классическая, нетипичная);
  • этапы перитонита (химический, бактериальный, разлитый гнойный).

Вид, активность, время прободения и локализация язвы могут быть точно установлены только после полноценного обследования больного. Однако эти сведения очень важны, поскольку влияют на тактику операции и лечения в послеоперационный период. В современной медицине язвы классифицируют по нескольким признакам:

  • по этиологии — прободение хронической или острой, стрессовой, гормональной язвы, прободение вследствие опухолей или нарушения кровоснабжения желудка или ДПК;
  • по локализации — в желудке (язвы малой или большой кривизны, тела, кардиального или антрального отдела, пилорического или препилорического) или ДПК (бульбарные и постбульбарные язвы);
  • по положению — язвы передней или задней стенки;
  • по клинической картине — типичные (открытые или прикрытые) перфорации в брюшную полость, атипичные перфорации, язвы с кровотечением в брюшную полость или ЖКТ.

Поскольку прободение язвы всегда сочетается с перитонитом, параллельно классифицируют и эту патологию по стадиям:

  1. химический перитонит;
  2. бактериальный перитонит;
  3. системная воспалительная реакция;
  4. абдоминальный сепсис или гнойный перитонит.

Причины и симптомы перфорации

  • Усиление боли в животе за несколько дней до прободения язвы;
  • Внезапная резкая боль в брюшной полости;
  • Рвота (данный симптом появляется редко);
  • Учащенное поверхностное дыхание;
  • Иррадиация, то есть отдача, боли в руку или в лопатку, справа или слева — в зависимости от локализации язвенного поражения;
  • Усиление боли при поворотах туловища;
  • Бледность кожи;
  • Усиленное выделение пота;
  • Стремление больного лечь на бок и поджать колени;
  • Снижение давления и пульса.

В подавляющем большинстве случаев клиническая картина при прободной язве желудка развивается внезапно; лишь в некоторых ситуациях этому осложнению может предшествовать продрома в виде нарастающей болезненности в эпигастрии и тошноты.

Ключевые симптомы прободной язвы желудка следующие:

  • Резкая боль вверху живота, которая часто описывается как «кинжальная» (обусловлена раздражением брюшины излившимся желудочным соком, имеющим кислую среду).
  • Вынужденное положение пациента: характерна поза «калачиком» с ногами, приведенными к груди. Порой степень выраженности болевого синдрома может быть настолько выраженной, что пациент теряет сознание.
  • Нарастающая тошнота, может быть рвота, полное отсутствие аппетита.
  • Бледность кожи, холодный пот, испуганное выражение лица больного.
  • В течение 1-2 часов живот твердеет, что указывает на развитие перитонита, или воспаления брюшины.

Как выглядит прободная язва желудка

В некоторых случаях столь тревожные симптомы внезапно разрешаются и пациент возвращается к нормальной жизни, словно ничего и не произошло. Этот признак указывает на то, что прободная язва желудка прикрылась листком сальника или другими структурами брюшной полости. Несмотря на мнимое благополучие, в этой ситуации все равно необходимо вызвать врача.

Симптоматика зависит, в первую очередь, от стадии заболевания. Для первой стадии характерными являются следующие признаки:

  • острая внезапная боль в брюшной полости, при прободной язве желудка кинжальная боль возникает по центру, при других формах меняет свою локализацию по эпигастральной области;
  • распространение боли в область правого плеча и под ребра;
  • бледность кожных покровов;
  • холодный пот;
  • брадикардия и снижение артериального давления;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • сухость во рту;
  • появление свободного газа в брюшной полости.

Состояние больного тяжелое, интенсивность болевого синдрома уменьшается в положении лежа на правом боку. Резкие движения вызывают усиление болей, которые могут привести к потере сознания.

Вторую стадию заболевания называют периодом мнимого благополучия. В это время наблюдаются определенные улучшения состояния. Бледность исчезает, пульс и давление приходят в норму. Снижается острота боли, но при пальпации болевой синдром остается. Свободный газ увеличивается в брюшной полости, при этом чувствуются блуждающие ноющие боли, их локализация не меняется, больше тревожит центральная и правая сторона туловища в области живота.

Диагностику и лечение прободной язвы необходимо начинать после появления первых симптомов. Несмотря на уменьшение внешних признаков, интенсивность внутренней интоксикации увеличивается.

Затем наступает последняя стадия перфорации – гнойный абсцесс. Развивается острый перитонит. При этом наблюдаются следующие симптомы:

  • неконтролируемая рвота;
  • сухость кожных и слизистых покровов;
  • повышение температуры тела;
  • учащение пульса, в то же время снижение артериального давления;
  • появление учащенного дыхания;
  • метеоризм;
  • полная остановка перистальтики.

Лечение заболевания на этой стадии в большинстве случаев остается неэффективным.

Симптомы и ведущие признаки

При наличии прободной язвы интенсивность проявляющейся симптоматики будет зависеть от клинической формы перфорации. Она может быть:

  • типичной, когда желудочное содержимое сразу же попадает в полость живота (диагностируется в 80-95% случаев);
  • атипичной (прикрытая перфорация), когда возникшая перфорация закрывается сальником или органом, который находится рядом (около 5-9%).

О надвигающемся прободении могут говорить следующие симптомы:

  • озноб;
  • усиление имеющихся болей;
  • тошнота и рвота — «беспричинная»;
  • сухость в ротовой полости.

перфорация (прободение) стенки желудка

Затем картина заболевания внезапно меняется. У пациента возникают:

  • интенсивная жгучая (кинжальная) боль;
  • общая слабость;
  • учащение, следом уменьшение частоты сердцебиения;
  • падение давления (артериального), с вероятной потерей сознания, даже с возможным развитием шокового состояния.

Когда язва прорывается в задней стенке желудка, соляная кислота попадает в сумку сальника или клетчатку забрюшинного пространства, из-за этого болевой синдром почти не выражен.

Диагностика перфоративной язвы желудка

Постановка диагноза прободной язвы начинается с личного осмотра пациента и сбора анамнеза. Во избежание постановки ошибочного диагноза следует выполнить полное обследование:

  • рентгенологическое обследование;
  • эндоскопия. Ее используют при отрицательных результатах рентгенологических обследований, но при имеющемся подозрении на прободную язву;
  • диагностическая лапароскопия. Она считается самым чувствительным методом диагностирования прободной язвы желудка, выпота и газа в свободной брюшной полости;
  • КТ;
  • УЗИ;
  • эзофагогастродуоденоскопия. Ее применение дает возможность поставить точный диагноз у девяти из десяти пациентов;
  • анализ крови – на биохимию и общий.

Дифференциальная диагностика проводится с панкреатитом, острым аппендицитом, аневризмой брюшной аорты, холециститом, инфарктом миокарда.

При отсутствии оперативного вмешательства летальный исход наблюдается после прободения в течение ближайшей недели в большинстве случаев. Прогноз зависит от различных факторов. Риск смертельного исхода возрастает после 65 лет, при тяжелых сопутствующих патологиях (СПИД, онкозаболевания, цирротическая трансформация печени), крупных перфоративных отверстиях, длительном анамнезе перфоративной язвы до оперативного вмешательства.

Прободная язва выступает наиболее значимым и опасным осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (ДПК). По статистике, она поражает от 2% взрослого населения и до 15% пациентов с хронической или острой язвой в анамнезе. Патология имеет тенденцию к сезонному проявлению. Большинство прободений случаются в осенне-весенний период, что также характерно для обострений хронических заболеваний ЖКТ.

пальпация живота

Эрозии и язвы образуются в стенке желудка и ДПК при нарушении баланса между раздражающими и защитными механизмами. Ко вторым относят формирование слизистого слоя в желудке, который защищает его мускулатуру от раздражения ферментами и соляной кислотой. Защитные функции также базируются на выработке бикарбонатов ㅡ веществ, «гасящих» кислоту, адекватной трофике стенок, их способности к быстрой регенерации.

Основные раздражающие механизмы — усиленная выработка желудочного сока и хеликобактерная инфекция. Это 2 взаимосвязанных фактора. Меньшую роль в формировании язвы играют нарушения кровоснабжения органа, механическое воздействие, сбои в работе нервной системы. Более чем у 70% пациентов с прободной язвой выявляется обширное обсеменение Хеликобактер пилори.

Бактерия обладает уникальными способностями адаптироваться к среде желудка, проживать и размножаться в его стенках. Микроб провоцирует глубинные воспалительные процессы в слизистых органа, вызывая гастрит и язвенную болезнь. Параллельно бактерия повышает секрецию кислоты, усиливая воспалительные изменения в желудке.

Ко вторичным раздражающим факторам относят нарушения трофики желудка и ДПК из-за сосудистых патологий (что снижает их способность к регенерации), действие пепсина и желчных кислот.

Ее проводят хирурги и гастроэнтерологи с помощью:

  • Компьютерной томографии, МРТ, рентгенографии. Данные методы позволяют определить наличие в брюшине свободной жидкости и газа как признаков перитонита.
  • УЗДГ брюшной полости. Данное исследование проводится, если нет возможности провести КТ.
  • ФГДС. В данном случае больной глотает зонд с камерой, что позволяет увидеть место прободения, а значит, разработать правильную тактику оперативного вмешательства;
  • Диагностической лапароскопии. Исследование назначается, если предыдущие методы диагностики дали сомнительные результаты.

Начальный этап

Химический перитонит, период первичного болевого шока. Длится до шести часов со времени прободения.

Желудочный сок и остальное содержимое изливается из желудка в брюшину и вызывает ее повреждение, что сопровождается резкой болью, которая может локализоваться в различных частях живота — в зависимости от расположения перфорации.

Средний этап

Бактериальный перитонит. Длится от шести до двенадцать часов.

Активно выделяется экссудат, разбавляющий желудочный сок, поэтому его агрессивное воздействие слабеет, и боль немного стихает. Больному становится легче, однако это облегчение мнимое. После пережитой острой боли он чувствует легкость и перестает контролировать болезнь. Однако в случае неоказания медицинской помощи наступает смертельно опасная стадия развития болезни.

Далее происходит рост бактериальной флоры в брюшной полости, развитие воспаления, рост температуры тела и числа сердечных сокращений. Нарастает интоксикация, то есть отравление организма, что приводит к отказу работы желудочно-кишечного тракта.

Заключительная фаза

Острая интоксикация, гнойный перитонит.  Длится от двенадцать часов до суток.

Больного мучает неукротимая рвота, температура падает с 38°C до нормы, артериальное давление — до 100 мм ртутного столба, а пульс, наоборот, вырастает до 120 ударов в минуту. Живот становится большим, нарушается мочевыделение, а позже оно прекращается совсем. Спасти человека практически невозможно.

Для эффективного лечения необходимо установить диагноз в первые 5–6 часов после проявления симптоматики. Вначале проводится общий осмотр пациента и сбор анамнеза. Для большей информативности необходимы лабораторные тесты:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови.

При срочно проводимой диагностике результаты данных анализов будут готовы в течение максимум одного часа.

Лабораторные исследования помогают выявить воспалительный процесс в организме, полную картину можно получить с помощью инструментальной диагностики:

  1. Рентгенография – определяется наличие свободного газа в брюшной полости.
  2. УЗИ брюшной полости – метод позволяет тщательно рассмотреть органы брюшной полости, дает возможность обнаружить кровотечение и нарушения в структуре органов.
  3. Лапароскопия – позволяет в 80% случаев установить асцит в брюшной полости.

Врач должен обязательно исключить другие заболевания со схожей симптоматикой. Такими патологиями являются:

  • опухоль желудка на стадии перфорации;
  • флегмона желудка;
  • острый холецистит;
  • острый панкреатит;
  • острый аппендицит;
  • пневмония, пневмоторакс, плеврит;
  • мезентериальный тромбоз;
  • расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
  • почечная колика;
  • инфаркт миокарда.

лапаротомическая операция на желудке при прободной язве

Полный набор диагностических процедур позволяет определить наличие проблемы и установить стадию развития, на основе чего выбирается соответствующий метод лечения прободной язвы.

Лечение прободной язвы

Выделяется оперативное лечение и консервативное лечение (без проведения операции).

Тактика оперативного лечения преследует 3 цели:

  • спасение жизни человека,
  • устранение перфорации,
  • лечение перитонита.

Для этого удаляют язву, закрывают прободение или удаляют весь желудок, например, при большой площади перфорации (больше трех сантиметров), при подозрении злокачественного процесса, при повторной перфорации или при осложнениях язвенной болезни.

У небольшого числа пациентов прободение лечится с использованием щадящих методик оперативного вмешательства: лапароскопическое и эндоскопической устранения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение допускается в следующих ситуациях:

  • больной не старше 70 лет,
  • с момента перфорации прошло меньше двенадцати часов,
  • отсутствуют осложнения.

Прободная язва желудка

Лечение включает в себя обезболивание, антибиотикотерапию, применение препаратов, уменьшающих выработку желудочного сока, и лекарств, устраняющих интоксикацию организма.

Прогноз

Его определяют многие факторы.

Благоприятная динамика возможна в случае своевременного медицинского вмешательства и отсутствии осложнений.

Летальный исход наблюдается в следующих случаях:

  • сопутствующая онкология,
  • возраст пациента больше 70 лет,
  • большой размер перфорации,
  • прохождение длительного времени с момента прободения.

При прободной язве желудка единственным способом лечения является операция. Хирургическое вмешательство проводят в экстренном порядке при согласии самого больного или его близких родственников. Некоторые пациенты (особенно в фазу мнимого благополучия) отказываются от госпитализации и хирургической помощи, обрекая себя на страдания. Эффективных способов неинвазивного лечения язвы не существует.

В некоторых странах ранее и сейчас в особых случаях (радикальный отказ больного от операции либо слишком тяжелое его состояние) используется консервативное лечение по методу Тейлора. Оно включает:

  • введение в желудок гастроназального зонда, через который извлекают желудочное содержимое и постоянно дренируют полость в течение нескольких суток;
  • прикладывание сухого холода к эпигастральной области;
  • мощную антибиотикотерапию на протяжении 10 и более дней;
  • парентеральное введение препаратов для дезинтоксикации, питания, восстановления кислотно-щелочного баланса и коррекции состояния больного.

Эффективность такого лечения контролируют с помощью введения контрастного раствора через зонд (во время рентгенографии регистрируется его вытекание из полости желудка, или, наоборот, — отсутствие «утечек»). Метод Тейлора не популярен из-за высоких показателей летальности и опасных для жизни осложнений среди больных, лечившихся таким образом.

Метод оперирования больного зависит от размеров язвы, давности перфорации, состояния больного, наличия осложнений, причин образования дефекта. Перед вмешательством из желудка устраняют оставшиеся массы, восстанавливают уровень артериального давления посредством медикаментов. При прободной язве используется хирургический доступ через разрез по срединной линии в верхней трети живота.

  • ушивание язвы — иссекают края отверстия, продольно ушивают серозную и мышечную оболочку желудка, стараясь сохранить его форму и диаметр, такие операции чаще проводят при перфорации острой язвы, возникшей внезапно (без соответствующего анамнеза);
  • иссечение язвы — проводят, если после перфорации прошло не более 12 часов, при грубых язвах с неравномерными краями, подозрениях на малигнизацию тканей, удаляют язву вместе с инфильтрированными окружающими тканями (до 2 см), применяют пиролопластику и ваготомию (пересечение блуждающего нерва);
  • резекция желудка — применяют при гигантских и множественных язвах, пациентам молодого возраста, при операции удаляют около ⅔ желудка, применяют пластику для формирования дуоденального жома.

В последнее время врачи стремятся повысить долю малоинвазивных вмешательств по поводу прободной язвы. Все чаще применяются лапароскопические операции (через 4 прокола в брюшной полости). Их преимущество состоит в малой травматичности и ускоренном реабилитационном периоде для пациента. В экспериментальном порядке внедряются нетравматичные технологии оперирования, при которых пациенту в желудок вводят оптическое и хирургическое оборудование (как при гастроскопии).

Даже при своевременной медицинской и хирургической помощи прободная язва и перитонит несут угрозу осложнений. Среди них формирование локальных перитонитов (абсцессов, например, в межкишечном, поддиафрагмальном или дугласовом пространстве), которое может быть следствием некачественной гигиены брюшной полости из-за сильного распространения желудочного содержимого в ней.

Вероятность осложнений повышается с каждым часом промедления с хирургической помощью. Именно поэтому важно своевременное обращение больного к врачу и оперативность медиков в вопросе постановки диагноза и выбора тактики действий.

Продолжительность постельного режима после операции определяется по состоянию больного. Усредненный показатель — 1‒3 дня. Ранняя активизация больных, перенесших хирургическое вмешательство, предотвращает формирование спаек в брюшной полости и благоприятно сказывается на восстановлении перистальтики кишечника. В это время всем пациентам показано голодание. Питание организма проводят с помощью парентеральных растворов.

Примерно с 3 дня разрешают употребление пищи. Рацион состоит из слизистых каш (манной, рисовой, пшеничной) и супов с разваренными или протертыми крупами с минимальным добавлением масла. В первые дни блюда употребляют несолеными. Позже разрешается подсаливать уже готовые к употреблению продукты. За день показано 4‒5 приемов пищи с интервалами в 3‒4 часа и размером порций не более 200 г. Блюда употребляют исключительно в теплом виде (температуры тела).

Примерно с 5 дня в рацион вводят картофельное пюре, ягодный кисель, некрепкий чай. Спустя несколько дней добавляют еще несколько термически обработанных овощей (кабачок, брокколи, тыква, морковь, свекла), которые перед употреблением также измельчают в пюре. Затем в рацион вводят пюре и суфле из нежирного мяса курицы, индейки и нежирной рыбы.

Примерно спустя 2 недели добавляется творожное суфле, нежирные молочные и кисломолочные продукты, а также фрукты нейтрального вкуса (спелые яблоки, банан). Ягоды и другие фрукты можно использовать только для приготовления киселей. Хлебобулочные и макаронные изделия, а также овощи в сыром виде вводят только спустя 30‒35 дней после операции.

Всем пациентам после прободной язвы назначают медикаментозную терапию с целью эрадикации хеликобактерной инфекции. Для этого назначают ингибиторы протонного насоса, антибиотики, гастропротекторы. Наиболее популярная схема лечения:

  • Омепразол — по 1 капсуле 2 раза в день, натощак на протяжении 1‒3 месяцев;
  • Кларитромицин — по 1 таблетке 2 раза в день 10‒14 дней;
  • Амоксициллин — по 1 таблетке 2 раза в день 10‒14 дней;
  • Де-Нол — по 2 таблетки 2 раза в день 14‒28 дней.

Перечень препаратов может изменяться в индивидуальном порядке в зависимости от чувствительности инфекции, резистентности определенных штаммов в данном регионе. Послеоперационное лечение в обязательном порядке назначает врач.

Для лечения поражений такого рода применяется исключительно оперативный путь лечения. Начальным этапом является первая помощь больному с:

  • выводом содержимого желудка;
  • восстановлением показателей сердечно-сосудистой деятельности.

После стабилизации состояния больного избирается путь дальнейшего лечения. Для этого анализируются:

  • время, которое прошло с момента прободения;
  • клинические характеристики язвы;
  • объем поражения и степень выраженности перитонита;
  • индивидуальные характеристики пациента – пол, возраст, общее состояние;
  • сопутствующие заболевания, их тяжесть;
  • особенности клиники и уровень подготовки персонала, техническое оснащение стационара.

В зависимости от течения болезни могут быть избраны следующие типы хирургического вмешательства:

  • направленные на максимальное сохранение органа (сшивание стенок пораженного органа);
  • радикальные методы лечебного вмешательства – полное удаление или иссечение его пораженной части.

Максимальное сохранение органа и сшивание стенок пораженного органа проводится при:

  • обширном перитоните;
  • тяжелых сопутствующих патологиях и высоком возрасте больного;
  • при отсутствии данных о перенесенной язвенной болезни у больного.

Хирург при проведении операции иссекает пораженные ткани и края язвы и соединяет стенки органа двумя рядами швов. После восстановления целостности органа устанавливаются временные дренажи. В последующем назначается лечение соответственно типу язвы.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Если врач считает, что целостность органа обеспечить невозможно, то проводится срочная резекция (удаление большей части) органа. Это решение хирурга должно иметь важные обоснования – после резекции человек становится инвалидом.

Показаниями для такого решения врача являются:

  • язвы хронического течения и больших диаметров;
  • подозрения на злокачественные новообразования;
  • молодой или средний возраст больного;
  • отсутствие критических патологий;
  • формирование гнойного перитонита после 6 — 12 часов с момента заболевания.

Отсутствие адекватной медицинской помощи приводит к смерти больного в короткие сроки после развития болезни. Медикаментозная терапия после операции включает применение антибиотиков и обезболивающих средств.

Основным способом лечения больного после проведения хирургического вмешательства является соблюдение строжайшей диеты на протяжении полугода. По мере улучшения состояния больного диета расширяется за счет включения новых продуктов. Диета принципиально не отличается от принятой при обострении язвы желудка.

Осложнения

Даже если операция проведена своевременно, есть вероятность возникновения осложнений. В послеоперационном периоде могут возникнуть такие нарушения:

  • перитонит;
  • бронхопневмония;
  • повторная перфорация в результате разрыва швов;
  • внутреннее кровотечение;
  • функциональные нарушения желудка.

В группу риска осложнений после прободной язвы попадают пациенты преклонного возраста с ослабленным иммунитетом и хроническими заболеваниями.

Как лечить прободную язву

Операция при таком диагнозе чаще всего проводится с помощью классической лапаротомии (рассечение передней стенки брюшины). В некоторых случаях возможно проведение ушивания прободной язвы, при ее небольших размерах. Ушивание делают в случае, когда гнойное воспаление длится больше шести часов. После проведения данной операции возможны осложнения. Послеоперационный период нуждается в длительной медикаментозной терапии для восстановления.

Наследственная предрасположенность

Консервативное лечение имеет место лишь в двух случаях:

  • при декомпенсированной соматической патологии;
  • при решительном отказе от проведения хирургического вмешательства пациентом.

Обязательными условиями для проведения подобного лечения считаются:

  • возраст младше 70 лет;
  • меньше полусуток от начала перфорации;
  • устойчивая гемодинамика;
  • отсутствие напряженного пневмоперитонеума.

В комплекс лечения входит обезболивание, использование антисекреторных препаратов и антибиотиков, дезинтоксикационная и антихеликобактерная терапия.

Прогноз заболевания

Заключительная фаза

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки является опасным для жизни состоянием. При несвоевременной диагностике 8% больных умирают еще до начала активных операционных мероприятий, еще у 2% – наблюдаются рецидивы в кратчайшие сроки.

Критическими являются первые сутки после операции, около 30–40% пациентов умирают именно в этот период.

Профилактические меры

Профилактикой прободной язвы является своевременное лечение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При наличии такой патологии необходимо регулярно проходить обследования и терапию, чтобы не допустить осложнений.

К профилактическим мерам можно отнести:

  • ежегодно проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога;
  • отказаться от алкоголя и курения;
  • правильно питаться;
  • рационально принимать лекарственные средства.
Оцените статью
Информационный портал
Adblock detector