Лучевая диагностика заболеваний легких

Информация

Проявления болезней легких на рентгенограмме

Легкие – один из самых частых объектов лучевого исследования. О роли рентгенолога в изучении морфологии органов дыхания и в распознавании патологических процессов свидетельствует тот факт, что принятые классификации многих заболеваний, например пневмоний, туберкулеза, саркоидоза.

В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка: позадигрудинное (ретростернальное) пространство-область между грудиной и тенью сердца и восходящей аорты и позадисердечное (ретрокардиальное) пространство – между сердцем и позвоночником. На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный артериями и венами, которые направляются в соответствующие доли легких.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугообразных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и средней третей. Вентральное этой точки расположен короткий передний скат диафрагмы, а дорсальнее – длинный задний скат. Оба ската со стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие реберно-диафрагмальному синусу.

Посредством междолевых щелей легкие разделяются на доли: левое на две – верхнюю и нижнюю, правое – на три: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от другой части легкого косой междолевой щелью, а от средней доли – горизонтальной междолевой щелью. Знание проекции междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет устанавливать топографию внутрилегочных очагов.

Но непосредственно на снимках границы долей не видны и их проводят приблизительно. Косые щели направляются от уровня остистого отростка III грудного позвонка к месту соединения костной и хрящевой части IV ребра. Проекция горизонтальной щели идет от точки пересечения правой косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к грудине IV ребра.

Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментарным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной артерии. Сегменты разделены между собой соединительнотканными прослойками. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сегментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутствует).

На обзорных рентгенограммах получается суммационное изображение леей толщи тканей и органов грудной клетки – тень одних деталей частью или полностью наслаивается на тень других. Для более углубленного изучения структуры легких применяют томографию.

На томограммах, или послойных снимках, достигается резкое и четкое изображение только тех деталей и образований, которые находятся в исследуемом слое, и только эти детали подлежат анализу. Изображение структур, лежащих на иной глубине, на томограммах нерезкое (размазанное).

Ценные сведения о морфологии органов грудной полости дает компьютерная томография. В зависимости от цели исследования врач выбирает “ширину окна” при томографии. Тем самым он делает упор на изучение либо структуры легких, либо органов средостения.

В нормальных условиях плотность легочной ткани по данным денситометрии колеблется от – 650 до – 850 Н. Такая малая плотность объясняется тем, что 92% легочной паренхимы составляет воздух и лишь 8% – мягкие ткани и кровь в капиллярах. На компьютерных томограммах определяются тени легочных артерий и вен. Достаточно четко дифференцируются главные, долевые и сегментарные бронхи, а также межсегментарные и междолевые перегородки.

Фоном для медиастинальных органов является жировая клетчатка средостения. Ее плотность колеблется от – 70 до – 120 Н. В ней могут быть заметны лимфатические узлы. В норме они имеют вид круглых, овальных или треугольных образований. Если величина узла превышает 1 см, то его считают патологически измененным.

Для детального исследования сегментарных, субсегментарных и мелких бронхиальных разветвлений применяют специальный рентгенологический метод – бронхографию.

Бронхография заключается в искусственном контрастировании бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами. В клинической практике показанием для бронхографии является подозрение на бронхоэктазы, аномалию развития бронхов, а также на наличие внутреннего бронхиального или бронхоплеврального свища.

В качестве контрастного вещества применяют пропилйодон в виде масляной взвеси или водорастворимый йодистый препарат. Исследование проводят преимущественно под местной анестезией дыхательных путей с помощью 1 % раствора дикаина или лидокаина, но в отдельных случаях, главным образом у маленьких детей, прибегают к внутривенному или ингаляционному наркозу.

При анализе бронхограмм идентифицируют каждый контрастированный бронх, определяют положение, форму, калибр и очертания всех бронхов. Нормальный бронх имеет конусовидную форму, отходит от более крупного ствола под острым углом и под такими же углами отдает ряд последующих ветвей. В начальной части бронхов II и III порядков нередко отмечаются неглубокие циркулярные перетяжки, соответствующие местам физиологических сфинктеров. Контуры тени бронха ровные или слегка волнистые.

Легочные сосуды. Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными артериями. Первые составляют малый круг кровообращения; они выполняют функцию газообмена между воздухом и кровью. Система бронхиальных артерий относится к большому кругу кровообращения и обеспечивает питание легких. Бронхиальные артерии на рентгенограммах и томограммах не дают изображения.

Но ветви легочной артерии и легочные вены вырисовываются довольно хорошо. В корне легкого выделяется тень ветви легочной артерии (соответственно правой или левой), а от нее радиально отходят в легочные поля их долевые и далее сегментарные разветвления. Легочные вены исходят не из корня, а пересекают его изображение, направляясь к левому предсердию.

На компьютерных томограммах можно получить изображение начала и проксимальных частейлегочного ствола и его правой и левой ветвей и установить их взаимоотношения с восходящей аортой, верхней” полой веной и главными бронхами. Можно далее проследить ветвление легочной артерии в легочной ткани вплоть до самых мелких подразделений.

Для детального анализа кровеносной системы легких прибегают к специальным методам – ангиопульмонографии и бронхиальной артериографии. Под ангиопульмонографией понимают исследование системы легочной артерии с помощью искусственного контрастирования. После катетеризации вены локтевого сгиба или бедренной вены конец катетера проводят через правое предсердие и правый желудочек сердца в легочный ствол.

Лучевая диагностика заболеваний легких

Дальнейший ход исследования зависит от конкретных задач: если необходимо контрастировать крупные ветви легочной артерии, то контрастное вещество вливают непосредственно в легочный ствол или его главные ветви, если же изучению подлежат мелкие сосуды, катетер продвигают в дистальном направлении до желаемого уровня.

Бронхиальная артериография – это контрастирование бронхиальной артерии. Для этого тонкий рентгеноконтрастный катетер вводят через бедренную артерию в аорту, а из нее – в одну из бронхиальных артерий (их, как известно, несколько с каждой стороны).

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Показания к ангиопульмонографии и бронхиальной артериографии в клинической практике не очень широки. Ангиопульмонографию производят при подозрении на аномалию развития артерии (аневризма, стеноз, артериовенозный свищ) или тромбоэмболию легочной артерии. Бронхиальная артериография оказывается необходимой при легочном кровотечении (кровохарканьи), природу которого не удалось установить посредством других исследований, в том числе при фибробронхоскопии.

Ч. 1

ГОУ ВПО СОГМА Росздрава

Кафедра общей хирургии с лучевой

диагностикой и лучевой терапией.

Лучевая диагностика заболеваний
легких.

г. Владикавказ, 2010 г.

Составители:
Доцент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава к.м.н. Е.Т. Олисаева

З.А. Карацева

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава к.м.н. И.Х. Кораева

Ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава З.Р.Созаонти

Тема: Лучевая диагностика заболеваний легких.

Цель занятия:________________________________________________
Изучить лучевую анатомию легких. Методы исследования органов грудной клетки. Заболевания легких и плевры,

Конкретные цели занятия:
Уметь:_______________________________________________________

  1. Распознать метод лучевого исследования органов грудной клетки
  2. Определить анатомию легких при различных методах лучевой диагностики.
  3. Определить общие симптомы патологии легких в рентгеновском изображении.
  4. Определить различные виды пневмоний.
  5. Распознать рентгенологические признаки пороков развития органов дыхания.
  6. Распознать рентгенологическую картину различных форм туберкулеза легких.
  7. Определить рентгенологические признаки опухолей легких и средостения.

Лучевая диагностика заболеваний легких

Знать:_______________________________________________________

  1. Лучевую анатомию легких.
  2. Возрастные особенности лучевой анатомии легких.
  3. Сиптомокомплекс заболеваний легких.
  4. Рентгенологические признаки видов пневмноний.
  5. Рентгенологические признаки инородных тел дыхательных путей.
  6. Классификация туберкулеза.
  7. Рентгенологические признаки различных форм тубеокулеза.
  8. Рентгенологические признаки опухолей легких и средостения.

База проведения и материальное оснащение:____________________

  1. Учебная комната.
  2. Учебный комплект рентгенограмм, бронхограмм, компьютерных томограмм, с нормой и патологией органов грудной клетки.
  3. Таблицы, схемы.
  4. Истории болезней больных РОД.

Ушиб легкого

В последние годы в связи с увеличением в структуре закрытых травм груди удельного веса тяжелых травм, обусловливающих массивное воздействие на всю грудь (транспортные катастрофы, падение с высоты, воздействие ударной волны большой силы), число контузионных повреждений легких значительно возросло. Б. К.

Савченко (1981) наблюдал ушиб легкого в сочетании с разрывом или без него у 54% пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди. При этом наряду с ушибом легкого были обнаружены другие тяжелые повреждения груди и органов грудной полости.Патологоанатомическим субстратом контузии легкого являются кровоизлияния, циркуляторные нарушения, внутрилегочные разрывы с образованием полостей, заполненных кровью и воздухом (гематоцеле и пневматоцеле), а также спадение (коллапс) или, наоборот, вздутие (травматическая эмфизема) участков легочной ткани.

Наиболее постоянным проявлением ушиба служит кровоизлияние, величина и распространенность которого могут варьировать в широких пределах: от мелкоточечных субплевральных экхимозов до обширных инфильтраций, занимающих большую часть легкого [Острогская Н. В., Щербатенко М. К., Мамиляев Р. М., 1971; Kuster W. и др., 1978, и др.].

Сложная патологоанатомическая сущность контузионного синдрома обусловливает значительный полиморфизм рентгеносемиотики данного повреждения. Решающее значение имеют степень ушиба, его локализация, объем повреждения, характер и интенсивность внутрилегочного кровоизлияния, а также нарушений легочного кровообращения.

На основании анализа обширного клинического материала мы различаем несколько наиболее типичных вариантов рентгенологических симптомов, характерных для ушиба легкого.Чаще всего (по нашим данным, в 69% случаев) в легких появляются облаковидные тени очагово- инфильтративного характера, размер, количество и локализация которых зависят от механизма и тяжести травмы.

При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 2-3 до 5-6 см, расположенный в зоне приложения травмирующей силы, обычно на уровне повреждения ребер (рис. 159). При распространенной травме (падение с высоты, автокатастрофа) средней тяжести, как правило, выявляется несколько инфильтративных теней диаметром 0,5-3 см, расположенных большей частью в периферических отделах легких.

В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захватывающие большую часть доли или всего легкого, и одновременно небольшие очагово-инфильтративные тени, разбросанные по всей поверхности легких (рис. 160). Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов.

Рис. 159. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через час после закрытой травмы груди. Локализованный ушиб правого легкого в зоне оскольчатого перелома VIII ребра. Справа по лопаточной линии определяется округлая тень инфильтративного характера.

При преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы, характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани.

Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово-инфильтративного характера. Этот вариант рентгенологических симптомов установлен нами в 12% случаев ушибов легкого. Большей частью такие изменения возникают при локализованных или распространенных закрытых травмах груди средней тяжести.Рис. 160.

Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через 1,5 ч после тяжелой закрытой травмы груди. Распространенный ушиб правого легкого. Понижение пневматизации всего правого легкого за счет сливающихся теней очагово-инфильтративного характера. Переломы задних отделов VIII-X ребер справа.

Лучевая диагностика заболеваний легких

В 9% наших наблюдений в качестве единственного рентгенологического симптома ушиба легкого отмечено наличие на рентгенограммах мелких и мельчайших очаговых теней милиарного типа, рассеянных по всей поверхности легочных полей. Выявить их можно только на рентгенограммах высокого качества, выполненных при короткой экспозиции.

Обычно такие изменения возникают при распространенной травме средней тяжести. По данным рентгеноморфологических исследований, в основе их лежат множественныеинтраальвеолярные кровоизлияния и дольковые ателектазы.Примерно в 4% случаев при ушибе легкого на фоне инфильтративных изменений выявляются кистевидные полости округлой или овальной формы диаметром от 0,5 до 3 см, свидетельствующие о наличии внутрилегочных разрывов паренхимы без повреждения висцеральной плевры (пневмоторакс и эмфизема мягких тканей груди отсутствуют).

При тяжелых травмах внутрилегочные разрывы нередко сочетаются с повреждением плевры. При этом на снимках выявляются как кистевидные полости в легких, так и газ в плевральной полости, средостении и мягких тканях груди. Особенно отчетливо тонкостенные полости видны при томографическом исследовании и на жестких снимках.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

При сочетании ушиба и разрыва легкого (с повреждением висцеральной плевры) очагово- инфильтративные изменения определяются в частично спавшемся легком (при наличии пневмоторакса) или после его расправления, в процессе последующего динамического рентгенологического контроля. Иногда (около 2%) такие полости заполняются кровью и имеют вид образований округлой формы с достаточно четкими, ровными, местами бугристыми контурами (гематоцеле).

При рентгенологическом исследовании в остром периоде травмы они обычно выявляются на фоне других изменений, характерных для ушиба легкого (рис. 161). В дальнейшем, после исчезновения сопутствующих изменений, особенно по прошествии нескольких лет, может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике гематоцеле и периферического рака легкого, которая проводится с учетом анамнеза и динамики патологического процесса.

Рентгенологические симптомы ушиба легкого, как правило, определяются уже при первичном исследовании пострадавших, в первые часы после травмы. На протяжении последующих 1-2 дней наблюдается лишь незначительное нарастание патологических изменений. Процесс обратного развития (при благоприятном исходе) в каждом конкретном случае зависит от тяжести повреждения и общего состояния пострадавшего.

Умеренно выраженные очагово-инфильтративные изменения обычно полностью исчезают через 12-15 дней. При обширных повреждениях массивные геморрагические инфильтраты в легочной ткани рассасываются значительно медленнее (в отдельных случаях в течение месяца и более). Очаги милиарного типа и проявления перибронхиальной геморрагии исчезают, как правило, через 5-10 дней, кистозные полости – в сроки от 7 дней до 1 мес.

Дифференциальная диагностика ушиба легкого основывается главным образом на результатах динамического клинико-рентгенологического наблюдения, с учетом сроков возникновения патологических изменений в легких, их локализации, распространенности, а также динамики под влиянием терапевтических мероприятий и т. д.Рис. 161.

Очагово-инфильтративные тени при пневмонии в отличие от патологических теней, обусловленных кровоизлиянием, как правило (за исключением аспирационных пневмоний), выявляются не раньше чем через 1-2 дня после травмы, имеют большую плотность, локализуются преимущественно в нижнезадних и центральных отделах легких, в большинстве случаев сопровождаются инфильтрацией корня, реакцией прилежащей к фокус) воспаления плевры, стойким повышением температуры тела и выраженным изменением картины крови.

Еще более сложна дифференциальная диагностика ушиба и начальных форм отека легких. Пятнистые тени и интерстициальные изменения при отеке нередко возникают уже в первые часы после травмы и определяются при первичном рентгенологическом исследовании. В таких случаях решающее значение в дифференциальной диагностике имеет динамика патологических изменений.

При отеке рентгенологическая картина чрезвычайно быстро меняется не только при прогрессировании, но и при обратном развитии патологического процесса, особенно при своевременном назначении адекватного лечения (дегидратационная терапия, ограничение внутривенного введения низкомолекулярных соединений).

Рентгеноконтрастные методики

Ч. 1

З.А. Карацева

  1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., «Медицинская радиология и рентгенология», М. «Медицина», 2000
  2. Зиц В.Р., Зиц С.В. «Клинико- рентгенологическая диагностика болезней органов дыхания». 2009
  3. Труфанов Г.Е «Лучевая диагностика и лучевая терапия», СПб, 2005.
  4. Матиас Хофер «Рентгенологическое исследование грудной клетки», 2009.
  5. Трофимова Т.Н. «Лучевая анатомия человека», СПб «СПбМАПО», 2005.
  6. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б., «Медицинская рентгенология», М., «Медицина», 1984.
  7. Розеншраух Л.С., Виннер М.Г. « Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», «Медицина» 1991г

Блок информации:_________________________________________________
Анатомия легких

Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки

При изучении рентгенограммы необходимо оценить полноту охвата объекта, положение исследуемого больного, чёткость, контрастность и жёсткость снимка, наличие артефактов.

На рентгенограмме должна быть отражена вся грудная клетка от верхушек до рёберно-диафрагмальных синусов и полностью – боковые отделы. Признаком чёткости снимка считаются резкие контуры теней рёбер, особенно их передних отрезков. На правильно экспонированных рентгенограммах органов грудной клетки определяются все оттенки чёрно-белого изображения и отчётливо видны первые 3-4 грудных позвонка, расположенных над срединной тенью, что указывает на нормальную жёсткость снимка.

При оптимальной контрастности срединная тень и печень дают белое, рёбра – серое, а лёгочные поля – чёрное изображения Для правильной расшифровки теневой картины необходимо знание топографической анатомии органов грудной клетки, включая сегментарное строение лёгких, умение правильно оценить качество рентгенограммы и выявить на снимке артефакты.

В соответствии с анатомическим строением бронхиального дерева и согласно Международной классификации выделяют три доли правого лёгкого (верхнюю, среднюю и нижнюю), которые содержат 10 сегментов, и две доли левого лёгкого (верхнюю и нижнюю), содержащих 8 сегментов (рис. 1). Иногда язычковые сегменты левого лёгкого (S 4 и S 5) относят к его средней доле.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

правая сторона левая сторона

Правое лёгкое: верхняя доля – апикальный (1), задний (2), передний (3); средняя доля – наружный (4) и внутренний (5); нижняя доля – верхушечный (6), медиально-базальный (сердечный) (7), передне-базальный (8), наружно-базальный (9) и задне-базальный (10).

Левое лёгкое: верхняя доля – верхушечно-задний (1-2); передний (3), верхнеязычковый (4), нижнеязычковый (5); нижняя доля – верхушечный (6), передне-базальный (8), наружно-базальный (9) и задне-базальный (10).

Пациентка,

19 лет. Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки.
ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков. Серьёзные затруднения вызывает дифференциальная диагностика пневмонии с туберкулёзом лёгких, первичным раком, эндобронхиальными метастазами, лимфомой, эози-нофильным инфильтратом, застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), аспирацией инородного тела, саркоидозом лёгких, округлым ателектазом, респираторным дистресс-синдромом и другими заболеваниями.

а) внебольничная (первичная, домашняя);

б) госпитальная (вторичная, нозокомиальная), в том числе аспирационная;

Лучевая диагностика заболеваний легких

в) атипичная (вызванная микоплазмой, хламидиями, легионеллой);

г) у больных с иммунодефицитными состояниями.

а) очаговая (бронхопневмония);

б) долевая (крупозная пневмония, плевропневмония) – чаще пневмококковая;

в) сегментарная, полисегментарная;

г) интерстициальная.

а) неосложнённая;

б) осложнённая:

  • деструкция лёгких;
  • выпотной плеврит;
  • эмпиема плевры;
  • инфекционно-токсический шок;
  • другие.

а) остротекущая;

б) затяжная.
Рентгенография грудной клетки у больного пневмонией всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в лёгочной паренхиме. Распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции часто соответствуют степени тяжести заболевания. При абсцедирующей пневмонии на рентгенограммах преимущественно определяется двусторонняя инфильтрация очагово-сливного характера средней интенсивности с наличием кольцевидных, округлых теней за счёт полостей распада. Течение абсцедирующей пневмонии часто осложняется экссудативным плевритом.

Рентгенография позволяет уточнить характер и степень поражения лёгочной ткани, диагностировать многие осложнения, оценить динамику патологического процесса и полноту выздоровления.

Рентгенологическая картина в известной мере обусловлена характером возбудителя. При пневмококковой очаговой пневмонии наблюдается затенение па ренхимы лёгкого в виде фокусов различных размеров – от мелкой диссемина-ции до 3-4 см, средней интенсивности, без чётких контуров. Симптом воздушной бронхографии отсутствует.

Стафилококковая пневмония характеризуется наличием инфильтратов и полостей деструкции. К.
pneumonia
часто приводит к поражению всей доли лёгкого, которая сильно увеличивается в размерах. Через 2 суток после начала заболевания могут появиться полости распада, которые иногда осложняются пиопневмотораксом.

Таким образом, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) позволяет объективно оценить характер и распространённость пневмонии. Однако следует помнить, что абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфиль-тративных изменений в лёгких рентгенография не обладает. В трудных случаях диагностики показана компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки.

Лучевая диагностика заболеваний легких

КТ следует выполнять при поражении верхних долей лёгких, лимфатических узлов средостения, при уменьшении объёма доли, подозрении на абсцедирование, онкопатологию, туберкулёз, а также при неэффективности «адекватной» антибактериальной терапии. КТ также целесообразна, если: а) у больного с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения на рентгенограмме отсутствуют;

б) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, признаки инфаркта лёгкого); в) при рецидивирующей пневмонии в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжной пневмонии длительность существования инфильтрата превышает 4 недели.

Больной, 10 лет. Двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония

Больной, 10 лет. Двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония стафилококковой этиологии. На рентгенограмме лёгких с обеих сторон в нижних долях определяются инфильтративные тени с нечёткими наружными контурами и отдельными очаговыми просветлениями различной величины и формы. Справа – полость деструкции размером 4×5 см. В процесс вовлечена костальная плевра

Больной, 65 лет. Внебольничная правосторонняя тотальная пневмония, осложнённая парапневмоническим плевритом. На рентгенограмме справа от II ребра вниз до диафрагмы – инфильтративная негомогенная интенсивная тень с нечёткими контурами. Над диафрагмой справа костодиафрагмальный синус не определяется, что указывает на наличие

плеврального выпота. Слева – викарная эмфизема.

Больной, возраст 3 месяца. Стафилококковая деструктивная пневмония. Справа в верхней доле – полость деструкции размером 3×4 см с ровными внутренними контурами. Слева в верхней доле – инфильтративный воспалительный процесс. Диагноз подтверждён на секции.

Больной, 29 лет. На рентгенограмме в
S
3
– интенсивное гомогенное затенение, связанное с корнем и относительно чёткими наружными границами. С учётом локализации и характера тени потребовалось проведение дифференциальной диагностики с бластоматозным процессом. Однако после комплексного неспецифического антибактериального лечения в стационаре в течение 3 недель наступило выздоровление.

Абсцесс лёгкого представляет собой первичный или вторичный инфекционно-деструктивный процесс нетуберкулёзной этиологии с гнойным расплавлением лёгочной ткани и образованием одной или нескольких полостей, окружённых перифокальной воспалительной инфильтрацией. В подавляющем большинстве случаев наблюдают одиночные абсцессы лёгких.

В отличие от абсцесса массивный инфекционный некроз с ихорозным (гнилостным) распадом и отторжением ткани, но без чёткой демаркации от жизнеспособной паренхимы, представляет собой более тяжёлое состояние, которое расценивают как гангрену лёгкого. Иногда при энергичном лечении происходит трансформация гангрены лёгкого в гангренозный абсцесс.

В зависимости от механизма и пути возникновения различают аспирационные, обтурационные, метапневмони-ческие, гематогенно-эмболические, лимфогенные, травматические абсцессы лёгкого. Риск развития абсцесса высок у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких, при бронхиальной обструкции, обусловленной раком, при аспи-рационной пневмонии на фоне хронического алкоголизма, психических заболеваний, структурных изменений глотки и пищевода, нервно-мышечных нарушений, наркоза, местной анестезии слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии, а также при снижении антимикробной реактивности организма у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, первичным или вторичным иммунодефицитом.

Пневмоторакс.

При рентгенологическом исследовании пневмоторакс характеризуется повышенной прозрачностью легочного поля и отсутствием изображения легочного рисунка в зонах скопления газа в плевральной полости. Обычно газ скапливается в наружных отделах плевральной полости. Кнутри от него располагается спавшееся легкое.

Наружный край спавшегося легкого, соответствующий изображению висцеральной плевры, особенно отчетливо определяется на электрорентгенограммах, сделанных при высоком начальном потенциале селенового слоя пластины.В зависимости от количества газа, проникшего в плевральную полость, а также наличия или отсутствия в ней спаек пневмоторакс может быть тотальным, частичным и осумкованным.

При тотальном пневмотораксе газ заполняет практически всю плевральную полость, легкое прижимается к корню, диафрагма смещается книзу, а органы средостения – в здоровую сторону. При этом отдельные доли легкого могут спадаться в различной степени. На фоне газа более отчетливо, чем обычно, определяются детали изображения скелета грудной клетки (в частности, относительно незначительные повреждения ребер).

Частичный и осумкованный пневмоторакс характеризуется разнообразием рентгенологической картины, которая зависит от локализации повреждения плевры, количества газа, проникшего в плевральную полость, наличия и расположения сращений между плевральными листками.Рис. 162. Основные рентгенологические симптомы разрыва легкого (схема).

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

1 – пневмоторакс; 2 – пневмогемоторакс; 3 – эмфизема мягких тканей груди; 4 – эмфизема средостения.Эффективность рентгенологической диагностики пневмоторакса зависит прежде всего от количества газа в плевральной полости, его местоположения и методических приемов, использованных в процессе исследования.

Значительное количество газа в плевральной полости без труда выявляется при обычном просвечивании или рентгенографии. Для диагностики небольшого количества воздуха в плевральной полости необходимо производить рентгенограммы (электрорентгенограммы) высокого качества, причем после форсированного выдоха.

Лучевая диагностика заболеваний легких

При этом легкое уменьшается в объеме и пневмоторакс отображается более отчетливо. Особенно хорошо виден газ при исследовании больного в латеропозиции на здоровом боку. При невозможности повернуть больного набок из-за тяжелых повреждений, под пораженную половину грудной клетки осторожно подкладывают специальный угольник-кассетодержатель с углом наклона 15-20°, сконструированный Е. И. Тюриным и Ю. К.

Селезневым (1976). В этих условиях свободный газ перемещается вверх, скапливается в наружном отделе плевральной полости у реберного края и хорошо выявляется при рентгенографии, выполненной с использованием горизонтального пучка рентгеновского излучения (особенно если съемка осуществляется после полного выдоха).

При латерографии в таком положении обычно выявляются даже небольшие скопления жидкости в плевральной полости (гемоторакс, плеврит) в виде интенсивной однородной полосы затемнения, расположенной вдоль внутренней поверхности задних отделов ребер (рис. 163).Определенное значение для диагностики пневмоторакса имеет изучение пульсации сердца, а также положение средостения и диафрагмы.

При наличии газа в плевральной полости наблюдаются быстрые и глубокие сокращения сердца. Кроме того, нередко отмечается смещение диафрагмы и органов средостения, характер и выраженность которого зависит от вида пневмоторакса.Рис. 163. Положение больного во время исследования с угольником Тюрина и Селезнева (а). Расположение газа и жидкости в плевральной полости при съемке в латеропозиции с поворотом на здоровый бок (схема) (б, в).

Клинико-рентгенологические особенности пневмоторакса определяются главным образом взаимоотношениями, возникающими в процессе травмы между бронхом, легочной тканью и полостью плевры. При этом возможно формирование закрытого, открытого кнутри или клапанного пневмоторакса.Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом.

Обычно он возникает при быстром спадении поврежденного участка легкого с последующей облитерацией перфоративного отверстия в плевре. В связи с этим в плевральную полость проникает относительно небольшое количество воздуха, который может быстро рассосаться и при рентгенологическом исследовании не выявляться.

В таких случаях давление в плевральной полости остается ниже атмосферного. Органы средостения, как правило, занимают обычное положение и при глубоком вдохе несколько перемещаются в сторону пневмоторакса.Однако если в плевральную полость проникает значительное количество воздуха, давление в ней может превысить атмосферное.

В этих условиях отмечается значительное коллабирование поврежденного легкого. Средостение перемещается в направлении здорового легкого, где давление ниже. При вдохе оно смещается в пораженную, а при выдохе – в здоровую сторону. Диафрагма располагается низко и нередко отмечается ее парадоксальная подвижность.

Закрытый пневмоторакс с высоким давлением в плевральной полости может сопровождаться существенным нарушением дыхания и кровообращения. При этом на снимках выявляются признаки повышения кровенаполнения сосудов, интерстициального и даже альвеолярного отека в здоровом легком.Открытый кнутри пневмоторакс обычно возникает при наличии большого отверстия в висцеральной плевре.

Он характеризуется поступлением воздуха из поврежденного легкого или бронха в плевральную полость при вдохе и перемещение его в обратном направлении при выдохе. Соответственно этому органы средостения во время вдоха смещаются в здоровую сторону, а во время выдоха возвращаются в исходное положение.Клапанный (вентильный) пневмоторакс характеризуется тем, что воздух при вдохе свободно проникает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре;

при выдохе отверстие перекрывается и он не выходит из полости. Своевременная диагностика клапанного пневмоторакса имеет особое значение, так как представляет существенную опасность для жизни пострадавших. Обычно клапанный пневмоторакс развивается при лоскутном разрыве легкого, через который поддерживается одностороннее сообщение с плевральной полостью.

Во время вдоха лоскут приподнимается и воздух поступает в полость плевры, а при выдохе – лоскут, закрывающим рану, препятствует его возвращению в бронхи. Это ведет к увеличению количества воздуха в плевральной полости и нарастанию внутриплеврального давления. Общее состояние таких больных крайне тяжелое.

Рентгенологическая картина очень характерна: резкий коллапс поврежденного легкого, значительное смещение органов средостения в здоровую сторону и низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Часто выявляется подкожная и медиастинальная эмфизема. Во время дыхания объем спавшегося легкого не меняется, движения диафрагмы ослаблены.

При форсированном вдохе органы средостения несколько смещаются в сторону пневмоторакса.Рис. 164. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через сутки после тяжелой закрытой травмы груди. Разрыв правого легкого. Правосторонний пневмоторакс, межмышечная и подкожная эмфизема. Дренажная трубка в плевральной полости.

Межмышечная и подкожная эмфизема – частый достоверный симптом разрыва легкого при закрытой травме груди (при ранениях воздух может проникнуть в ткани через раневой канал). Вследствие одномоментного повреждения легкого и плевры эмфизема мягких тканей груди обычно развивается одновременно с пневмотораксом.

Однако, если плевральные листки в области разрыва легкого оказываются спаянными, то воздух через поврежденную плевру поступает непосредственно в мягкие ткани груди, минуя плевральную полость. Пневмоторакс в этих случаях не развивается, скопление же воздуха в мягких тканях достигает значительной степени.

Лучевая диагностика заболеваний легких

Диагностика межмышечной и подкожной эмфиземы обычно не вызываетзатруднении.При рентгенологическом исследовании мягких тканей груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышечных волокон (рис. 164). Особенно отчетливо газ в мягких тканях определяется на электрорентгенограммах.Рис. 165.

Рентгеновская компьютерная томография

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

образования, его структуру, состояние контуров и в

некоторых случаях – локализацию. Протокол описания

томограммы должен содержать информацию о

состоянии трахеи, крупных бронхов, средостения,

корней легких.

Трахея – диаметр 15-25 мм. Начинается от гортани на

уровне С6-7 и оканчивается делением на главные

бронхи на уровне Т4-5. Правый главный бронх отходит

Лучевая диагностика заболеваний легких

от трахеи под углом 15-400 , длина 3 см, диаметр 1222мм. Левый главный бронх отходит от трахеи под

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

углом 50-700, имеет длину 4-5см, диаметр 8-16мм.

Главные бронхи образуют угол 65-950.

позволяет детально оценить мягкие ткани грудной стенки. На

компьютерных томограммах кнаружи от легочной ткани

последовательно располагаются: плевра, тонкий слой

Лучевая диагностика заболеваний легких

экстраплеврального жира, внутригрудная фасция, ребра, внутренние

межреберные мышцы, межмышечные жировые прослойки и сосуды,

наружные межреберные мышцы, поверхностные мышцы грудной

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

клетки, подкожная жировая клетчатка и кожа. Межсегментарные

границы при КТ, также как и при рентгенологическом исследовании,

не видны. О локализации отдельных сегментов можно судить по

расположению крупных сосудов и бронхов, а также междолевых

щелей.

► На томограммах отчетливо видны только ножки диафрагмы,

окруженные жировой клетчаткой. Они изображаются в виде двух

дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками.

Кзади от них располагается аорта, кпереди – органы живота. Под

правой половиной диафрагмы располагается печень. Под левой

половиной диафрагмы расположены селезенка, проксимальный отдел

желудка, заполненный газом и левая доля печени. Здесь диафрагма

видна в тех участках, где к ней прилежит жировая клетчатка.

Компьютерный томограф

Стандартная КТ позволяет получить серию снимков – «срезов» легких в горизонтальной плоскости от верхушки до диафрагмы. На них хорошо видна не только легочная ткань, но и мышцы, бронхи, сосуды, плевра.

Исследование проводится в положении лежа на спине на специальном столе, который во время исследования будет передвигаться. Пациент должен раздеться до пояса, снять украшения. В кабинете, помимо него, никого не будет, связь с медсестрой осуществляется по селекторной связи, персонал наблюдает за состоянием пациента через специальное окно из соседнего кабинета.

Длительность обследования составляет около 10 минут. Лучевая нагрузка при КТ меньше, чем при рентгенографии и флюорографии, а качество изображения значительно лучше. Поэтому КТ показана при любых заболеваниях легких.

Спиральная и мультиспиральная КТ – более быстрые методы исследования, они занимают время буквально одного вдоха. За этот промежуток лучевая трубка по специальному кольцевидному корпусу быстро перемещается вокруг пациента, позволяя создавать полную трехмерную картину органов грудной клетки.

Компьютерная томография легких не проводится при беременности. Если же без нее не обойтись, область живота накрывают специальным защитным фартуком. При возбуждении больного назначаются седативные средства.

Используются и дополнительные методики, например, компьютерная ангиография – исследование сосудов с помощью контрастного вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ, историческое название – ядерно-магнитный резонанс) применяется для диагностики болезней легких реже, чем КТ. Однако она обладает рядом преимуществ, позволяющих использовать МРТ, например, у беременных.

МРТ безвредна для организма, она не связана с облучением и «просвечиванием» тела человека. В основе метода лежит действие магнитного поля, под влиянием которого временно меняются характеристики некоторых атомов, что и регистрируется прибором. В результате получается трехмерное изображение легких.

МРТ используется в основном для диагностики опухолей органов дыхания и грудной стенки, а также тромбоэмболии легочной артерии и туберкулеза. Она недостаточно информативна для оценки состояния альвеол, то есть самой легочной ткани.

Процедура более длительная, чем КТ, занимает около получаса. Пациент лежит на спине на специальном столе, который «заезжает» в кольцо томографа. Процедура противопоказана при наличии у обследуемого кардиостимулятора, металлических эндопротезов.

Выбор метода исследования лучше доверить лечащему врачу, так как он знает, какие данные нужно получить для диагностики, и какой именно метод подойдет пациенту. Не следует преувеличивать опасность повторной КТ, в каждом случае необходимо оценивать риск и возможную пользу от этой диагностической процедуры.

Эмфизема средостения.

При наличии пневмоторакса эмфизема средостения может развиться вследствие повреждения медиастинальной и костальной плевры. Кроме того, при разрыве легкого воздух может проникнуть в соединительнотканные междольковые перегородки и далее через корень легкого в клетчатку средостения. Чаще всего эмфизема средостения развивается при клапанном пневмотораксе.

Кроме того, газ в средостении может появиться вследствие повреждения трахеи, главных бронхов, пищевода, а также при оперативных вмешательствах и т. п.Рентгенологическая диагностика эмфиземы средостения основывается на обнаружении в нем свободного газа. Обычно на рентгенограммах газ определяется в виде лентовидных полос просветления, располагающихся параллельно грудине.

На фоне этих полос нередко хорошо видны оттесненные кнаружи листки медиастинальной плевры, а также контуры органов средостения: вилочковой железы, лимфатических узлов, трахеи и сердца с отходящими от него сосудами (рис. 165). Из средостения газ может перемещаться,в мягкие ткани шеи и распространяться на область груди.Гемоторакс.

Кровоизлияние в плевральную полость является неизбежным спутником разрыва легкого с повреждением плевры. При этом в полость плевры чаще всего одновременно проникают воздух и кровь, обусловливая картину гемопневмоторакса. Рентгенологическая диагностика гемопневмоторакса основывается на выявлении в плевральной полости газа и жидкости (кровь), сохраняющей горизонтальный уровень при изменении положения тела пострадавшего.

Однако при обычном обследовании раненого в положении лежа на спине или животе жидкость (кровь) равномерно растекается по плевральной полости и на фоне газа может быть нераспознана. При тяжелых травмах груди для наилучшего выявления гемопневмоторакса необходимо стремиться выполнять снимки в латеропозиции на здоровом боку или делать латерограммы с приподнятой пораженной половиной грудной клетки (см. рис. 163).

Гемоторакс при травме груди может образоваться не только вследствие разрыва легкого, но и при повреждении сосудов грудной стенки, а также органов средостения. При этом быстро прогрессирующее увеличение количества крови в плевральной полости обычно свидетельствует о разрыве межреберных или внутренней грудной артерии либо крупных сосудов средостения.

Задачей рентгенологического исследования является не только выявление гемоторакса, но и оценка последующей его динамики.Диагностика гемоторакса зависит главным образом от количества крови в плевральной полости и общего состояния пострадавшего. Принято различать малый, средний, большой и тотальный гемоторакс.

При малом гемотораксе кровь скапливается в пределах реберно-диафрагмального синуса, при среднем – достигает угла лопатки (уровень задних отделов VI-VII ребер), при большом – уровня IV ребра и при тотальном – заполняет почти всю плевральную полость (рис. 166). Трудности могут возникнуть лишь при рентгенодиагностике малого гемоторакса, при котором отмечаются закругление дна реберно­диафрагмального синуса и появление тени жидкости в виде узкой полоски, прилегающей к внутренней поверхности ребер [Зедгенидзе Г. А.

, Линденбратен Л. Д., 1957]. Наибольшее скопление крови в плевральной полости лучше всего определяется при исследовании пострадавшего в латеропозиции на «больном» боку При невозможности выполнить это условие пострадавших, получивших тяжелые повреждения, обследуют в горизонтальном положении: осторожно приподняв тело с поврежденной стороны и подложив под него угольник-кассетодержатель, после форсированного выдоха, выполняют латерограмму.

На снимках, сделанных в этих условиях, обычно удается обнаружить даже незначительное количество жидкости в виде однородной полосы затемнения, расположенной вдоль задних отделов ребер.Рис. 166. Виды гемоторакса (схема).1 – малый (1а – вертикальное положение больного; 16 – латеропозиция на “больном” боку); 2 – средний; 3 – большой; 4 – тотальный.

Средний и большой гемоторакс характеризуется интенсивным однородным затемнением нижненаружного отдела легочного поля с косой верхней границей (линия Дамуазо). При обследовании больного в горизонтальном положении определяется равномерное затемнение всей поврежденной половины грудной клетки, обусловленное растеканием жидкости по плевральной полости. Тень сердца обычно смещается в здоровую сторону.

Средостение дающее относительно гомогенную тень, имеет сложное

строение, увидеть которое при традиционном рентгенологическом

исследовании удается лишь частично. Средостение представляет собой

анатомическое пространство в грудной полости, расположенное между

Лучевая диагностика заболеваний легких

листками медиастинальной плевры. На снимках в прямой проекции оно

участвует в формировании так называемой срединной тени. Помимо

сердца и крупных сосудов ее составляют стенки трахеи и главных

бронхов, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы, грудина и

позвоночник.

► Контуры срединной тени образуют крупные сосуды средостения и камеры

сердца. В норме эти контуры четкие, несколько выпуклые, что дало

Лучевая диагностика заболеваний легких

основание определить их как совокупность нескольких дуг.

► Трахея

просматривается на уровне

верхнегрудных позвонков в виде ограниченной

полоски просветления на фоне позвоночника,

шириной 1-2 см.

► По расположению воздушного столба трахеи

дается заключение о наличии или отсутствии

смещения органов средостения.

► В норме тень средостения(срединная тень) не

смещена, не расширена

► Смещение

органов средостения

вызывается патологическими

состояниями связанными со

значительными изменениями объема

легкого и деформацией грудной клетки.

8. КТ органов грудной клетки в легочном режиме

а – Новорожденный: грудная клетка короткая, широкая, трапециевидная

б – Дошкольник: грудная клетка широкая

в – Взрослый человек: грудная клетка обычной, удлиненной формы

г – Пожилой человек: с инволютивными изменениями: грудная клетка бочкообразной формы

Лучевая диагностика заболеваний легких

Рентгенография грудной клетки проводится, как

правило, в вертикальном положении пациента, но при

тяжелом состоянии пациента или с целью

дифференциальной диагностики снимок может быть

выполнен в горизонтальном положении. Распознать

такой снимок можно по горизонтальному положению

ребер, отсутствию или особому расположению газа и

жидкости в желудке. Наиболее удобно определять

положение пациента во время снимка по

расположению ключиц. Если ключицы проецируются на

легочные поля, так, что верхушки легких

располагаются над ключицами – снимок выполнен при

вертикальном положении пациента, если ключицы

располагаются выше верхушек легких – лежа.

рентгенографии

Для определения симметричности укладки следует пользоваться

следующим приемом: сравните отстояние внутренних концов

ключиц с обеих сторон от средней линии. Наличие разницы более

0,5 см. указывает на асимметричность укладки.

Средняя линия на рентгенограмме определяется по изображению

остистых отростков, которые визуализируются на фоне тел

Лучевая диагностика заболеваний легких

позвонков.При отсутствии патологических изменений

асимметричность объясняется неправильностью установки,

поворотом пациента относительно рентгеновской трубки вправо

или влево. При асимметрии укладки происходит искажение

размеров и кажущееся смещение анатомических структур грудной

клетки. Следует добиваться качественной, симметричной

установки пациента при проведении исследования.

► Фаза дыхания.

► Для того чтобы решить,

на какой фазе дыхания

сделан снимок, следует оценить положение

диафрагмы. На вдохе верхняя точка диафрагмы

по средне-ключичной линии располагается на

уровне переднего отрезка 6-7 ребер, слева – на

Лучевая диагностика заболеваний легких

одно ребро ниже. На выдохе –справа на уровне

4 ребра, слева – на одно ребро ниже.

На рентгенограммах грудной клетки можно выявить

следующие аномалии развития ребер: расщепление

переднего отрезка ребра, синостоза между ребрами,

шейные ребра.

Следует обратить внимание на наличие травматических

и посттравматических деформаций ребер, а также на

наличие узурации. Узурация рабер по нижнему краю

задних отрезков 4-8 ребер – патогномоничный признак

Лучевая диагностика заболеваний легких

врожденной коарктации аорты. Узурация по передней

поверхности тел грудных позвонков –признак

аневризмы нисходящего отдела аорты.

На рентгеновских снимках в прямой проекции легкие

изображаются в виде двух обширных участков

просветления (легочные поля), ограниченных

средостением, грудной стенкой и диафрагмой.

Легочные поля частично перекрываются ребрами и

ключицами. Часть легких в этой проекции не видна, так

как располагается кпереди и позади тени сердца и

диафрагмы. Каждое легочное поле подразделяется на

верхнюю, среднюю и нижнюю треть. Границы проходят

на уровне передних отрезков второго и четвертого

ребер. В зависимости от положения верхних

конечностей на легочные поля могут проецироваться

тени лопаток.

Прозрачность легочных полей находится в зависимости от

толщины мягких тканей, воздухонаполнения легких, состояния

плевры, наличия содержимого в плевральной полости и состояния

собственно легочной ткани.

По разному выглядит прозрачность легочных полей у мужчин и у

женщин. У женщин часто наблюдается затемнение и нижних и

Лучевая диагностика заболеваний легких

наружных частей обоих легких – изображение молочных желез. У

мужчин наименее прозрачны верхушки легких из-за развития

массива шейных мышц и средние легочные поля – из-за грудных

мышц.

В норме патологические затемнения и просветления не

выявляются

Изменение прозрачности легочных полей может быть

тотальным, субтотальным, ограниченным. Возможно

Лучевая диагностика заболеваний легких

повышение прозрачности легочных полей за счет

повышения воздушности легочной ткани или наличия

воздуха в плевральной полости. Затемнение легочных

полей возникает по внелегочным и внутрилегочным

причинам. Внелегочные патологические образования

могут быть связаны с изменениями в грудной стенке,

Лучевая диагностика заболеваний легких

исходить из средостения, реберно-позвоночных углов,

плевральной полости. Внутрилегочные затемнения

свидетельствуют о понижении или отсутствии

воздушности легочной ткани

Рентгеноконтрастные методики

гипоплазии легочной артерии, а также при диагностике диссеминированных процессов в случае

сомнительных рентгенолонгических данных. РФП – микросферы альбумина меченые технецием.

Ангиопульмоносцинтиграфия – позволяет изучать гемодинамику не только артериальной но и

Лучевая диагностика заболеваний легких

венозной части сосудистого русла. Показания те же. РФП – технеция пертехнетат и микросферы

альбумина меченые технецием.

Позитивная пульмоносцинтиграфия изучает активность пролиферативных процессов в легких.

Для диагностики первичных и вторичных опухолей, профзаболеваний, диссеминированных

процессов, а также для определения активности туберкулеза и саркоидоза. Препарат вводится

Лучевая диагностика заболеваний легких

внутривенно, исследование проводится через 72 ч. При раке – очаг накопления с нечеткими

контурами. При метастатическом поражении (могут быть рентгенонегативные метастазы) несколько очагов. При саркоидозе – в зависимости от стадии, накопление в лимфатических

узлах и паренхиме. Если нет активной пролиферации, препарат не накапливается. РФП –цитрат

галлия-67.

Ингаляционная бронхосцинтиграфия. для изучения вентиляционной и эвакуаторной функции

при бронхите, бронхоэктатической болезни, эмфиземе, раке. РФП – аэрозоль с раствором

альбумина, 10-15 мин больной дышит через ингалятор и производится оценка равномерности

вентиляции. Эвакуаторную функцию оценивают через каждые 30 мин.

Радиопневмография с ксеноном-133. Метод оценки состояния региональной вентиляции и

кровотока у больных ХНЗЛ и раке. Результат в виде графика накопления и выведения

препарата. Показателем регионарной вентиляции является процентное отношение амплитуд

активности в каждой зоне к сумме амплитуд всех зон. РФП – аэрозоль сывороточного альбумина

Лучевая диагностика заболеваний легких

технеция-99. Для изучения регионарного кровотока внутривенно вводят ксенон-133 в

изотоническом растворе. Аналогично рассматривают амплитуды. Сопоставление показателей

дает перфузионно-вентиляционное соотношение.

Легочный рисунок представляет собой теневое изображение

сосудов легких, окруженных воздухосодержащей легочной тканью.

Он образован артериальными и, в меньшей степени, венозными

сосудами. Бронхи, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и

легочный интерстиций не принимают участия в формировании

нормального легочного рисунка.

► Внутрилегочные сосуды отчетливо видны на фоне

воздухсодержащей легочной ткани без искусственного их

контрастирования. На рентгенограммах внутрилегочные сосуды

изображаются в зависимости от их пространственного расположения

по отношению к направлению пучка рентгеновских лучей. В

продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней. В этом

случае на снимках отчетливо видно дихотомическое их деление. В

Лучевая диагностика заболеваний легких

поперечном (ортогональном) сечении сосуды представляют собой

округлые или овальные образования с четкими ровными контурами.

Диаметр сосудов соответствует величине бронхов в конкретной части

легкого.

  • бронхография;
  • ангиопульмонография;
  • пневмомедиастинография;
  • плеврография;
  • фистулография.

Бронхография – информативный, но в настоящее время редко применяемый метод, основанный на введении контраста в просвет бронхов. Раньше она использовалась для диагностики бронхоэктазов, пороков развития, опухолей бронхов, свищей. Проводилось исследование под местной анестезией, а у детей и больных с дыхательной недостаточностью – под общим наркозом. Сейчас бронхография практически полностью вытеснена компьютерной томографией.

Ангиопульмонография осуществляется при введении контраста через катетер, проведенный через венозную систему и правые отделы сердца, в легочные сосуды. Она помогает «рассмотреть» сосудистую сеть легких, увидеть аневризмы, сужения, сдавление сосудов, а также их закупорку – тромбоэмболию.

Пневмомедиастинография – введение газа в средостение, что позволяет установить происхождение опухолей в центральной зоне грудной клетки.

Плеврография – введение контраста в плевральную полость, применялось преимущественно для диагностики осумкованной эмпиемы плевры.

Лучевая диагностика заболеваний легких

Фистулография позволяет узнать, как проходят в грудной клетке свищи, открывающиеся на ее поверхности.

На сегодняшний день все эти методики уходят в прошлое, вытесняясь компьютерной томографией.

Проявления болезней легких на рентгенограмме

  • затенение и просветление легочного поля;
  • изменение легочного рисунка или корней.

Затенение связано с уменьшением воздушности ткани легких при воспалении, сдавлении, нарушении бронхиальной проходимости. Просветление обусловлено повышением воздушности всего легкого (эмфизема) или его части (полость в легочной ткани).

Легочный рисунок изменяется при поражении интерстициальной ткани легких или при изменениях кровотока. Корни меняются при патологии крупных сосудов, бронхов, лимфатических узлов средостения.

Пневмония на рентгенограмме

Обширное затенение может возникать при следующих состояниях:

  • отек легкого;
  • цирроз легкого;
  • большая опухоль;

Круглая тень диаметром более 12 мм появляется при таких заболеваниях:

  • опухоль;
  • киста бронха;
  • туберкулез;
  • аневризма сосуда.

Очаги – это округлые или неправильной формы тени диаметром меньше 12 мм. Они могут быть одиночными или располагаться группами. Если очаги лежат в пределах двух сегментов легких, говорят об ограниченной диссеминации. Очаговое поражение встречается при таких заболеваниях, как:

  • очаговый туберкулез;
  • метастазы в легкие;
  • аспирационная пневмония:
  • периферический рак.

Обширная очаговая диссеминация затрагивает больше двух сегментов:

  • диссеминированный туберкулез;
  • альвеолярный отек легких;
  • карциноматоз плевры.

Обширное просветление с одной или двух сторон наблюдается при таких состояниях:

  • тотальный пневмоторакс;
  • эмфизема легких;
  • некоторые врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, стеноз легочного ствола);
  • тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Ограниченное просветление – участок повышенной воздушности легочной ткани или большая полость:

  • кисты и буллы легких;
  • абсцесс;
  • распад тканей при туберкулезе;
  • рак с образованием полости;
  • ограниченный пневмоторакс.

Лучевая диагностика заболеваний легких

Легочный рисунок усиливается при повышенном кровенаполнении легких вследствие пороков сердца или при избыточном росте соединительной ткани в органе (пневмосклероз). Обеднение рисунка выявляется при стенозе легочной артерии, эмфиземе легких, клапанном стенозе бронха. Деформация его бывает при хроническом бронхите, пневмокониозе, пневмосклерозе.

Двустороннее расширение и деформация корней легких бывают при таких заболеваниях:

  • центральный рак легкого;
  • метастазы во внутригрудные лимфоузлы;
  • туберкулезный бронхоаденит;
  • аневризма легочной артерии.

Одностороннее поражение характерно для состояний:

  • лимфома средостения;
  • метастазы;
  • пороки сердца (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток, митральный стеноз).

Сужение корней возникает при агенезии (недоразвитии) легочной артерии, ее стенозе, тетраде Фалло.

Ухудшение структурности корней и их четкости возникает при отеке легких или их фиброзе (уплотнении).

Лучевая диагностика заболеваний легких

Вводная часть

1. Паспортная часть. ФИО пациента, возраст, дата и время описания снимка.

2. Название метода и методики исследования

3. Область исследования

4. Проекция исследования

5. Положение пациента во время снимка (вертикальное, горизонтальное, латеропозиция)

6. Симметричность укладки (симметричная, асимметричная с поворотом влево или вправо)

7. Фаза дыхания (вдох, выдох)

Описание собственно лучевых симптомов и синдромов

8. Форма легочных полей (обычная, если изменена то какие изменения)

9. Размеры легочных полей (обычные, увеличены, уменьшены)

9. Прозрачность легочных полей (не изменена, выявлены просветления или затемнения, дать

их характеристику)

9. Легочный рисунок (не изменен, ослаблен, усилен, где конкретно располагаются зоны

измененного легочного рисунка)

Лучевая диагностика заболеваний легких

10. Характеристика корней легких (расположены обычно или смещены, расширены или не

расширены, структурны или неструктурны)

12. Форма сердечно-сосудистой тени (обычная, митральная, аортальная, трапециевидная,

шаровидная)

13. Какие камеры сердца увеличены

12. Расположение тени средостения (не смещено, смещено и в какую сторону)

13. Диафрагма (обычно расположена, высоко или низко расположена)

14. Реберно-диафрагмальные синусы (свободны или затемнены)

15. Определите ведущий рентгенологический синдром

Лучевая диагностика заболеваний легких

рентгенографии

► Фаза дыхания.

шейные ребра.

тени лопаток.

мышц.

Лучевая диагностика заболеваний легких

выявляются

15. Легочный рисунок

Артерии распространяются от корня к периферическим отделам легкого

преимущественно в краниальном или каудальном направлениях. Ветви

легочной артерии и бронхи располагаются параллельно друг другу и

имеют одинаковый диаметр. Однако вместе они видны только в области

корня. В толще легочной ткани и в кортикальных отделах легких

легочный рисунок формируется только сосудами. Легочные вены

расположены более горизонтально, почти параллельно диафрагме.

-четкие контуры сосудов

-равномерное сужение сосудистых элементов рисунка к периферии

-«сетчатость», «петлистость» легочного рисунка в средних легочных

полях

-радиальное расхождение сосудов от корня к периферии

Лучевая диагностика заболеваний легких

-бессосудистая плащевая зона 1,5 см (Изображение сосудов исчезает на

расстоянии 1-1.5 см от висцеральной плевры)

Тени ортоградных сосудов и бронхов. Если продольная ось бронха или

сосуда совпадает с направлением пучка рентгеновских лучей, то на

рентгенограмме будут видны соответственно, кольцевидная или округлая

тень. Их нередко можно видеть в медиальных, прикорневых отделах

легочных полей.

нормальный

легочный

Лучевая диагностика заболеваний легких

рисунок

легочный рисунок

отсутствует

легочный

рисунок

усилен

легочный рисунок не

дифференцируется

Лучевая диагностика заболеваний легких

легочный

рисунок

ослаблен

легочный рисунок

деформирован

Усиление легочного рисунка возникает за счет сосудистого или интерстициального компонента.

► Усиление за счет сосудистого компонента: пороки сердца, легочная гипертензия, ГБ, ИБС, ТЭЛА

мелких сосудов.

► Усиление за счет интерстициального компонента (сетчатость, тяжистость на протяжении полей,

тяжистость по ходу бронхов, нечеткость сосудов, перегородочные линии и очень мелкие очаги): отек,

склероз, заболевания респираторного отдела и бронхов. Это отек междольковых перегородок,

перибронхиальных пространств и последующее развитие соединительной ткани.

Лучевая диагностика заболеваний легких

► Ослабление (обеднение) рисунка – врожденные пороки сердца и легких, эмфизема, нарушение

бронхиальной проходимости.

► Усиление легочного рисунка у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может

быть следствием гиперволемии, застоя или легочной гипертензии.

► При гиперволемии усиление рисунка происходит в верхних отделах легких за счет артериального

компонента вследствие увеличения притока крови при врожденных пороках со сбросом крови слева

направо.

► При застое в малом круге кровообращения происходит усиление рисунка за счет венозного

Лучевая диагностика заболеваний легких

компонента вследствие нарушения оттока крови в левое предсердие. рисунок становится

грубопетлистым, сетчатым.

► При гиперволемии и застое усиление рисунка носит функциональный характер, изменения

обратимы при адекватной терапии.

► Легочная гипертензия характеризуется обеднением легочного рисунка в латеральных отделах и

усилением рисунка в медиальных.

► – Линии Керли – уплотненные лимфатические щели в субкортикаьных участках базальных отделов

легких, возникающие при длительном застое в малом круге

► – Дисковидные ателектазы – результат выраженного болевого синдрома в грудной или брюшной

Лучевая диагностика заболеваний легких

полости

► – Тяжистая «дорожка» к корню – наблюдается при воспалительных процессах

«Бочкообразной» называется деформация грудной клетки при

которой задние отрезки ребер приобретают горизонтальное

направление, межреберные пространства расширяются.

«Сердечный горб» – деформация грудной клетки, возникающая изза длительного давления увеличенного правого желудочка при

врожденных или приобретенных в детском возрасте пороках

сердца.

В норме грудная клетка имеет обычную форму, костный скелет без особенностей. Легочные поля в норме имеют обычную форму

Лучевая диагностика заболеваний легких

и размеры.

► Увеличение

ширины легочных артерий

наблюдается при гиперволемии в малом

круге и артериальной легочной

гипертензии.

При увеличении кровенаполнения

малого круга структурность корней

понижается или полностью исчезает в

связи с отеком корневой клетчатки.

Топография лимфатических узлов

Лимфатические узлы

средостения

1-паратрахеальные

2-трахеобронхиальные

3-бифуркационные

4-бронхопульмональные

5-ветви легочной артерии

6-легочная вена

18. Корни легких.

В медиальных отделах обоих легких располагаются интенсивные тени –корни легких.

В анатомическом представлении корень легкого это все структуры в области ворот

легкого, находящиеся между средостением и легочной тканью и покрытые

Лучевая диагностика заболеваний легких

висцеральной плеврой. На рентгенограммах тень корней легких в норме образуют

долевые и сегментарные ветви легочной артерии, долевые и сегментарные бронхи и

наиболее крупные вены. Кроме того не видны – лимфатические узлы, жировая

клетчатка с лимфатическими сосудами. Ширина корня, измеренная на уровне его тела

1,5 –3,0 см. В норме соотношение ширины нисходящей ветви правой легочной

артерии к диаметру промежуточного бронха 1:1.

► Тень корня правого легкого на рентгенограмме в прямой проекции формирует прежде

всего нижняя ветвь правой легочной артерии. Она располагается параллельно

контуру средостения, на расстоянии 1-1,5 см от него. Диаметр этого сосуда на уровне

промежуточного бронха в норме не превышает 20 мм. Ширина вен в норме

вариабельна. Кнутри от нижней легочной артерии виден просвет промежуточного

бронха. Проксимальная часть нижней легочной артерии пересекает просвет правого

главного и промежуточного бронхов. Верхнюю часть корня составляют более мелкие

сегментарные ветви правой легочной артерии и верхней легочной вены. Последние

расположены кпереди от артерий и верхнедолевого бронха. На рентгенограммах

верхняя легочная артерия и верхняя легочная вена обычно не видны, так как

большей частью располагаются в средостении. Нижнюю, так называемую хвостовую

часть корня составляют сегментарные ветви нижнедолевой и среднедолевой артерий,

направленные сверху вниз и кнаружи. На их фоне видны малоинтенсивные тени

нижней легочной вены и ее ветвей, которые располагаются почти горизонтально. В

корне правого легкого можно видеть часть просвета правого главного и

верхнедолевого бронхов. Значительную часть лентовидного просветления бронха в

промежутке между разветвлениями легочной артерии и сердцем справа составляет

Лучевая диагностика заболеваний легких

промежуточный бронх.

Тень корня левого легкого на рентгенограмме в прямой проекции

расположена выше правого. Наибольший размер и интенсивность она

имеет в верхней части, где над левым главным бронхом расположена

левая легочная артерия. Далее этот сосуд располагается позади и

Лучевая диагностика заболеваний легких

кнаружи от левого нижнедолевого бронха. Тень сосуда видна вдоль

левого контура сердца. Диаметр нисходящей ветви легочной артерии в

прямой проекции определить трудно вследствие того, что корень левого

легкого часто закрыт дугой легочного ствола.

Просвет бронха частично перекрывается тенью левого желудочка.

Язычковые артерии и бронхи обычно располагаются параллельно нижней

легочной артерии, несколько кнаружи от нее. На фоне тени сердца видны

нижние легочные вены. Кверху и кнаружи от левой легочной артерии

отходят сегментарные артерии и вены верхней доли. Слева просвет

бронха почти на всем протяжении перекрыт тенью сердца. На

рентгенограммах в прямой проекции он расположен на уровне 2-4 ребер

(счет по передним отрезкам). Верхний полюс корня левого легкого

расположен примерно на 1 см выше правого.

Неизмененный корень легкого обычно расположен, структурен, не

расширен.

► Увеличение

гипертензии.

средостения

1-паратрахеальные

3-бифуркационные

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

6-легочная вена

Оцените статью
Информационный портал
Adblock detector