ХОБЛ: клинические рекомендации

Информация

Материалы и методы

В исследование вошли пациенты, госпитализированные в стационар в связи с обострением ХОБЛ. Пациенты отобраны в трех клинических больницах г. Москвы.

Критерии включения: поступление пациентов в стационар с клиническим диагнозом «обострение ХОБЛ», подтвержденным экспертами [1, 2]. После подтверждения диагноза исследователи собирали сведения о демографических показателях, симптомах заболевания, показателях газового анализа крови, рентгенологического исследования органов грудной клетки, медикаментозной терапии, кислородотерапии и проводимой респираторной поддержке.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Сравнение групп по количественным признакам проводилось с помощью U-критерия Манна–Уитни, по бинарным признакам – по таблице сопряженности частот (2×2) с использованием критерия χ2.

Результаты

В исследование исходно вошло 270 пациентов, но в анализ включены данные о 243 из них, поскольку 17 пациентов не явились на контрольный прием после выписки из стационара, 8 пациентам был неверно поставлен диагноз, два пациента переведены в другие стационары.

Характеристики пациентов, вошедших в исследование, представлены в табл. 1. Среди отобранных участников преобладали мужчины (71,6%), средний возраст составил 72,7±7,5 года, средний индекс массы тела (ИМТ) – 26±6,6 кг/м2, а среднее значение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – 56,8±17,3% от должного.

Ведущие клинические симптомы при обострении ХОБЛ, как и в других странах: усиление одышки (95,4%) и увеличение объема мокроты (60,7%). У большинства отобранных пациентов диагностирована ХОБЛ средней (45,9% у нас vs 26,5% в Европе; р{amp}lt;0,001) и тяжелой степени (39,7% vs 45,5%, соответственно; р=0,11), в то время как в европейском исследовании достоверно больше больных с крайне тяжелым течением заболевания (25,6% в Европе vs 12,4% в настоящем исследовании; р{amp}lt;0,001).

Основными коморбидными заболеваниями у пациентов с ХОБЛ в исследовании оказались гипертоническая болезнь (46%) хроническая сердечная недостаточность (36%), сахарный диабет (19%), хронические заболевания почек (17%), злокачественные новообразования (14%), реже определялись язвенная болезнь (8%), заболевания печени (7,5%) и деменция (4%).

Практические рекомендации по лечению обострений ХОБЛ

Возможности лечения пациентов с обострением ХОБЛ в клиниках Российской Федерации уступали таковым в странах Европы. Для российских пациентов ­менее доступны НВЛ, легочная реабилитация, выявлены также и существенные отличия в фармакотерапии обострений ХОБЛ.

Фармакологические средства, назначаемые пациентам с ХОБЛ до, во время госпитализации и при выписке, представлены в табл. 2. 

В отношении применения КДБА полученные результаты схожи с зарубежными данными до госпитализации (58,0% vs 60,3%; р=0,47), но несколько отличались во время госпитализации (77,4% vs 84,7%; р=0,001), а также после выписки (66,7% vs 56,9%; р=0,002), соответственно. Российским пациентам на амбулаторном этапе чаще назначали КДАХ, что, вероятно, обусловлено широким использованием комбинированных лекарственных средств (до госпитализации – 44,9% vs 26,2%; р{amp}lt;0,001; после выписки – 58,9% vs 24,6%; p{amp}lt;0,001, соответственно).

Существенные различия получены по частоте использования теофиллинов во время пребывания в стационаре (48,1% в России vs 14,5% в Европе; р{amp}lt;0,001).

СГКС реже назначались российским пациентам как до поступления в стационар (10,7% vs 18,5%; р=0,002), так и после выписки (8,2% vs 51,5%; р{amp}lt;0,001), хотя во время госпитализации существенных различий не получено (85,1% vs 82,4%; р=0,272).

В наших стационарах реже использовалась НВЛ по сравнению с европейскими странами: до госпитализации (1,2% vs 2,6%; р=0,17), во время госпитализации (8,6% vs 13,4%; р=0,03) и после выписки (2,9% vs 5,2%; р=0,11).

Легочная реабилитация проведена лишь у 6,2% российских пациентов, в то время как в Европе реабилитацию прошли 48,1% пациентов с обострением ХОБЛ (р{amp}lt;0,001). 

При выписке из стационара рекомендации российских и зарубежных специалистов схожи в отношении основных классов лекарственных средств для лечения ХОБЛ. Несколько чаще российским больным назначались ДДАХ – 67,9% vs 60% (р=0,013). По остальным группам значимых различий не получено: ДДБА/ИГКС – 64,6% в России vs 69,9% в Европе (р=0,07);

48.jpg

В заключение, проанализировав собственные результаты, опыт европейских коллег и рекомендации GOLD, мы бы хотели предложить ряд рекомендаций для лечения тяжелых обострений ХОБЛ, хотя на сегодняшний день их реализация возможна не во всех стационарах Российской Федерации.

[28, 29]. Со всеми пациентами с обострением ХОБЛ при поступлении в стационар должна быть проведена разъяснительная беседа по поводу отказа от курения и необходимости вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции. На сегодняшний день в России пока недостаточно развита система помощи в отказе от курения, что делает необходимым более активное участие врачей стационаров в этом вопросе.

[30]. Диагностика (оценка тяжести) и лечение обострений ХОБЛ сильно зависят от результатов газового анализа крови. Поэтому всем пациентам с подозрением на тяжелое обострение ХОБЛ мы рекомендуем, по меньшей мере, исследование газового состава венозной крови [31, 32].

[33]. Спирометрия остается основным методом диагностики и оценки динамики легочной функции при ХОБЛ [34].

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

. Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострений ХОБЛ. Эффективность КДБА и КДАХ при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом КДБА является более быстрое начало действия, а КДАХ – высокая безопасность и хорошая переносимость [35, 36]. Метил­ксантины менее эффективны и вызывают больше побочных эффектов, чем ингаляционные бронходилататоры. Препараты данной группы следует использовать только в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами [37, 38].

. Системные стероиды эффективны в лечении обострений ХОБЛ, и они должны быть назначены, если предполагается данный диагноз. Показано, что СГКС сокращают сроки восстановления ОФВ1 после обострения ХОБЛ, а также уменьшают продолжительность пребывания пациента в стационаре и частоту смертельных исходов [39].

. Пациенты должны получать антибиотики только в указанных случаях. Антибактериальная терапия эффективна у небольшой группы пациентов с обострением ХОБЛ. Показаниями к назначению антибактериальных препаратов являются увеличение объема мокроты, изменение ее цвета и характера (появление гнойной мокроты), потребность в вентиляционной поддержке, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии [43, 44].

. НВЛ должна быть назначена столь скоро, насколько это возможно, при выявлении клинических и лабораторных признаков выраженной ОДН, к которым помимо указанных выше результатов газового анализа крови относится выраженная одышка в покое, частота дыхания более 24 в минуту, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, торакоабдоминальный парадокс [33, 45–50].

. Эффекты легочной реабилитации включают в себя улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение ощущения одышки, уменьшение количества и длительности госпитализаций, улучшение выживаемости пациентов с ХОБЛ [23, 24, 26, 51].

49.jpg

Следует также указать на ограничения проведенного исследования. В исследование вошли только пациенты крупных стационаров г. Москвы с наличием отделений пульмонологического профиля, что может не отражать реальный уровень оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ в стационарах Российской Федерации.

Недостаточно также сведений о тяжести сопутствующей патологии, которая может существенно влиять на исходы госпитализации у пациентов с полиморбидной патологией. Недостатком также является и отсутствие информации об использовании муколитиков, о вакцинации у пациентов. Кроме того, использование в качестве диагностического критерия ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ {amp}lt;0,7 могло привести к гипердиагностике ХОБЛ, особенно у пожилых пациентов.

Таким образом, на основании анализа собственных результатов, опыта европейских коллег и рекомендаций GOLD предложены практические рекомендации по улучшению качества медицинской помощи при обострении ХОБЛ в российских стационарах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Сведения об авторах:Авдеев Сергей Николаевич – д.м.н., проф., член-корр. РАН, зав. каф. пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, зам. директора по научной работе, зав. клиническим отд. НИИ пульмонологииТрушенко Наталья Владимировна – к.м.н., ассистент каф. пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, н.с.

Практические рекомендации по лечению обострений ХОБЛ

1. Для оценки тяжести обострения ХОБЛ рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови. Данное исследование проведено лишь у 19,3% (у 47 из 243) пациентов в нашем исследовании, в то время как в европейских странах оно выполнено у 84,1% (12 953 из 15 397; р{amp}lt;0,001). Среднее значение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) составило 8,2±3,9 кПа, а парциального давления углекислого газа (РаСО2) – 6,1±2,3 кПа, что сопоставимо с данными зарубежных коллег – 8,6 кПа (р=0,07) и 6,4 кПа (р=0,035), соответственно.

2. При поступлении в стационар с диагнозом обострение ХОБЛ у пациента должны быть результаты спирометрии. В нашем исследовании у 48,6% (118 из 243) пациентов наличествовали результаты спирометрии при поступлении в стационар, а в европейских странах они имелись у 59,1% (9246 из 15 654) пациентов (р=0,001).

В то же время в стационаре исследование проведено у 79,8% (194 из 243) российских пациентов. При этом 17,0% (33 из 194) российских пациентов и 7,6% (1189 из 15 654) пациентов из стран Европы имели отношение ОФВ1/ФЖЕЛ {amp}gt;70% (ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких), но получали лечение как пациенты с обострением ХОБЛ (р=0,0002).

3. При поступлении в стационар пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ должна быть назначена кислородотерапия. По нашим данным, кислород назначен 23,8% (58 из 243) пациентов при поступлении в стационар, а в Европе – 86,1% (13 344 из 15 492) пациентов (р{amp}lt;0,001). При этом снижение сатурации кислорода (SpO2) {amp}lt;

4. При поступлении в стационар больным ХОБЛ рекомендуется проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки выполнена у 97,9% (236 из 243) пациентов. У 29,2% (69 из 236) из них выявлена эмфизема легких, у 3,4% (8 из 236) диагностирован рак легкого, у 36,0% (85 из 236) была нормальная рентгенограмма, а у 22,0% (52 из 236) пациентов выявлена консолидация легочной ткани. Результаты схожи с таковыми других стран.

5. При обострении ХОБЛ должны быть назначены КДБА. Всего 77,4% (188 из 243) российских пациентов принимали КДБА во время пребывания в стационаре, по сравнению с 84,7% (13 322 из 15 723) пациентов из европейского исследования (р=0,001).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

6. В дополнение к КДБА могут быть назначены КДАХ. 74,9% (221 из 243) российских пациентов КДАХ назначались во время госпитализации, по сравнению с 77,5% (12 185 из 17 723) пациентов стран Европы (р=0,289).

7. Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуются СГКС или ИГКС. 85,1% (207 из 243) российских пациентов получали СГКС и 10,3% (25 из 243) принимали ИГКС во время пребывания в стационаре, в то время как в Европе СГКС получали 82,4% (12 960 из 15 723; р=0,27) пациентов, а ИГКС – 34,3% (5394 из 15 723; р{amp}lt;0,001) пациентов, соответственно.

8. При подозрении на бактериальную инфекцию должна быть назначена антибактериальная терапия. По нашим результатам, антибиотики во время госпитализации получали 79,0% (192 из 243) пациентов с обострением ХОБЛ. Среди пациентов, получавших антибактериальную терапию, было 5 больных с гнойной мокротой на ИВЛ и 8 пациентов без изменения цвета (появления желтой) мокроты. В странах Европы антибиотики получало большее количество больных – 86,2% (13 559 из 15 723; р=0,001).

50.jpg

9. Метилксантины могут использоваться как препараты второй линии после короткодействующих бронходилататоров. Среди российских пациентов, вошедших в исследование, метиксантины получала большая часть больных – 48,1% (117 из 243) пациентов. В Европе метил­ксантины назначены 14,5% (2273 из 15 723) пациентов (р=0,001).

10. Пациентам с обострением ХОБЛ при наличии показаний следует обеспечить соответствующую респираторную поддержку – НВЛ или ИВЛ. В рамках нашего исследования НВЛ применялась у 8,6% (21 из 243) пациентов, а ИВЛ – у 2,1% (5 из 243) пациентов. 

Из 47 пациентов, которым проведен газовый анализ артериальной крови, у 32 (68,1%) человек его результаты соответствовали критериям Британского торакального общества [15] по проведению НВЛ (рН {amp}lt;7,35 и РаСО2 {amp}gt;6 кПа), и 65,6% из них получали НВЛ. 71,4% (5 из 7) пациентов, которые отвечали критериям GOLD по проведению ИВЛ [2], своевременно начата ИВЛ.

Результаты лечения пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ в рамках нашего исследования и в исследовании, проведенном в Европе, суммированы в табл. 3. В российской практике больше продолжительность госпитализации (в среднем 18,2±3,9 сут vs 8,7±8,3 сут; р{amp}lt;0,001), но по частоте повторных госпитализаций в течение 90 дней различий не получено (36,2% vs 35,3%; р=0,043). Внутрибольничная летальность у нас сопоставима с показателями стран Европы (3,3% vs 4,9%).

Обсуждение

Результаты работы наших зарубежных коллег предоставили уникальные данные о лечении тяжелых обострений ХОБЛ и их исходах в странах Европы. В настоящее исследование, охватившее три клинических центра г. Москвы, включено существенно меньшее число пациентов с обострением ХОБЛ. Однако по его результатам можно получить представление о медицинской помощи, оказываемой в российских стационарах таким пациентам.

Правильная постановка диагноза и корректная терапия – неотъемлемые условия улучшения исходов обострений ХОБЛ. В диагностике ХОБЛ, включающей в себя и диагностику обострений, важнейшую роль играют результаты спирометрии. Отсутствие данных спирометрии при поступлении в стационар может привести к ошибкам в диагностике и лечении [1, 2].

Оценка степени тяжести обострений ХОБЛ требует анализа газового состава крови, особенно у пациентов с гипоксемией, обнаруживаемой при пульсоксиметрии [2]. Пульсоксиметрию можно использовать для оценки SpO2 и потребности в кислородотерапии. При этом если SpO2 {amp}lt;92%, то рекомендовано проводить исследование газов артериальной крови [2].

Пульсоксиметрия проведена 94,6% российских пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ. При этом снижение SpO2 {amp}lt;90% выявлено у 27% пациентов с ХОБЛ. Вызывает обеспокоенность тот факт, что, несмотря на то что проведение газового анализа крови рекомендуется и международными, и национальными руководствами, данное исследование выполнено только у 19,3% российских пациентов, и большинству (71%) кислородотерапия назначена без газового анализа крови.

Проведение НВЛ уменьшает смертность, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также общую продолжительность госпитализации [16, 17]. В то же время в рамках настоящего исследования НВЛ использовалась только у 8,6% пациентов. Вероятно, потребность в проведении данного метода респираторной поддержки больше, однако в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры и специалистов возможностей для ее осуществления не имелось.

У российских пациентов с ХОБЛ во время госпитализации довольно широко использовались антибиотики (79% пациентов). В то же время, согласно рекомендациям GOLD, антибиотики следует назначать только пациентам, у которых предполагается бактериальная инфекция [2]. При использовании более быстрых и эффективных молекулярных технологий, таких как полимеразная цепная реакция для обнаружения и идентификации бактериальных агентов, а также показателей С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина в крови для определения показаний к назначению антибиотиков, их применение может быть сокращено [18, 19].

До поступления в стационар (амбулаторно) СГКС, антибактериальные препараты, а также кислородотерапия российским больным ХОБЛ назначались существенно реже, хотя во время пребывания в стационаре СГКС и антибактериальная терапия использовались примерно с той же частотой, как и в Европе. Данные различия могут быть связаны с разной системой оказания медицинской помощи. Так, у большинства пациентов из европейских стран лечение обострения ХОБЛ начато еще на амбулаторном этапе.

В российских стационарах метилксантины используются на порядок чаще, чем в Европе, хотя амбулаторно они применяются довольно редко. Последние данные о влиянии метилксантинов на воспаление и фиброз могут объяснить использование данной группы лекарственных средств у некоторых пациентов с обострением ХОБЛ в Европе [20–22].

1) крайняя нехватка специалистов по легочной реабилитации в российских стационарах; 2) программа легочной реабилитации предусматривает продолжение реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе, но для многих пациентов их состояние, в том числе за счет коморбидной патологии, не позволяет посещать поликлинику; 3) практические врачи не назначают проведение реабилитационных мероприятий.

Обращает на себя внимание существенно большая продолжительность пребывания пациентов с обострением ХОБЛ в наших стационарах. В связи с наличием существенных различий в ведении пациентов с ХОБЛ как до, так и во время госпитализации сложно выделить, какие именно факторы приводят к увеличению сроков госпитализации.

Весьма вероятно, что полученные различия отражают в большей степени различия в организации системы здравоохранения, а продолжительность госпитализации определяется не столько тяжестью заболевания, сколько социальными факторами и логистикой. Косвенным подтверждением этого служит то, что существенно большее число больных из европейских стран получали после выписки антибактериальную терапию, СГКС, кислородотерапию;

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Выявлены определенные различия в распространенности коморбидных заболеваний среди российских пациентов с ХОБЛ и пациентов европейских стран, однако они могут быть обусловлены различиями в программах обследования пациентов. У российских пациентов довольно часто обнаруживалась консолидация легочной ткани.

Оцените статью
Информационный портал
Adblock detector